看图识病（88）：头痛和网状青斑
一位37岁女性，有慢性头痛病史和网状青斑，并伴有剧烈头痛、畏光和声音恐惧症。
（A）扩散的网状青斑。CT扫描（B）显示涉及右额角的脑室内出血。T2WI和FLAIR显示多个小的白质慢性梗塞（C和D中的箭头）。随后的脑DSA（E，F，G）显示出细小侧支的弥漫性血管网络，主要是白质穿支（假性血管瘤病，E中的箭头）。横向DSA视图（F，G）显示节段性狭窄和闭塞，与影响中口径动脉血管的血管病变（箭头）一致。
答案：Sneddon综合征
Sneddon综合征(SS)是一种罕见的神经皮肤综合征，其在临床上的特征表现为皮肤出现网状青斑伴脑血管事件。
SS临床罕见，发病率估计为4/100万，卒中病人中约占1/2000，其中女性约占80%，常见于20~42岁的女性病人。
SS确切的病因和发病机制尚不明确。1987年LIVINE等首次报道SS病人抗心磷脂抗体和狼疮抗体阳性，此后文献报道约80%的SS病人抗心磷脂抗体阳性，提示抗心磷脂抗体可能是SS发病的一个相关因素。另外，脑血管病危险因素，如口服避孕药、高凝状态、吸烟和高血压也是其可能病因。
SS病人皮肤病理改变在不同时期有不同特点，临床多表现为皮肤、皮下组织的中小动脉血管腔内血栓闭塞伴再通，血管炎特征不明显。
SS病人脑活检报道少见，多可见软脑脊膜、皮质和皮质下血管的非炎症性阻塞过程，同时有较小动脉的平滑肌局灶性显著增生，但很少见动脉粥样硬化。
SS临床表现主要为皮肤损害和神经系统表现。皮肤网状青斑是SS病人的首发和主要临床表现，其分布广泛，多累及身体两个及以上部位；多发生在脑血管事件前数年，也有少数发生在脑血管事件之后，在神经症状出现时，网状青斑更明显；网状青斑的亮度和范围可在寒冷、激动、妊娠期及神经症状加重时更明显，温暖、卧位或按压时可减轻，但不会消失。几乎全部病人均有周围循环缺血表现，如手脚发绀、四肢紫红色变、足背或胫后动脉搏动减弱或消失、雷诺现象以及罕见的皮肤坏疽等。
神经系统表现中脑缺血最常见，多在皮肤改变后数年发生，首次发病年龄一般在45岁之前，表现为广泛的多发性小梗死，包括急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作等。脑出血少见。大多数病人在网状青斑之后出现头痛，还有部分病人出现眩晕，还有报道同时伴有舞蹈病、癫痫发作、脊髓病等。还可同时出现高血压、心脏瓣膜病、缺血性心脏病、胃肠道症状、肾脏病变、贫血、静脉血栓形成以及罕见的主动脉瘤性扩张等。
部分病人抗心磷脂抗体阳性，但阳性率的波动性很大，可从0~85%，且SS病人的抗心磷脂抗体阳性时往往伴有血小板减少症，另外也可见抗核抗体阳性。
颅脑MRI检查多表现为腔隙性脑梗死及脑室周围白质变性，病灶多位于大脑中动脉和大脑后动脉分布区。脑血管检查可见大血管狭窄或闭塞。
SS的诊断主要标准为皮肤出现网状青斑，皮肤活检具有典型的组织病理改变，以及局灶性神经症状；支持标准为短暂性脑缺血发作和脑卒中病史以及颅脑MRI检查的多发缺血灶。需除外可引起脑血管事件的其他可确认疾病，如结节性脉管炎、心内膜炎、胆固醇栓子及血栓形成倾向。
SCHELLONG等提出SS分为两个亚型，包括未发现病因学因素的原发性SS和作为自身免疫异常或有血栓形成倾向状态的继发性SS。
SS需与原发性抗磷脂抗体综合征、CADASIL、DIVRY-VANBOGAERT综合征等病鉴别。
原发性抗磷脂抗体综合征主要临床表现为反复的血栓形成、自发性流产和血小板减少，一般没有失用和认知功能减退，且伴有血清狼疮抗凝因子阳性和(或)抗磷脂抗体阳性，该病多见于主要大动脉脑血管区域的梗死，而SS更常见脑白质疏松症和小的腔隙性梗死。早期治疗对原发性抗磷脂抗体综合征有效。
CADASIL:即伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传的脑动脉病，表现为复发性皮质下局灶缺血和血管性痴呆，以及广泛的白质异常的神经影像学表现，病变累及皮质下u纤维，而没有皮肤网状青斑的表现，Notch-3突变可证实诊断。
DIVRYVANBOGAERT综合征特征是皮肤网状青斑、痫样发作、假性球麻痹、锥体系和锥体外系症状和痴呆，男性多见，呈家族性遗传，影像学检查可见与皮质脑膜假性血管瘤相对应的多发脑内缺血病灶。
SS还应该与系统性炎性血管病(如白细胞破碎性青斑性脉管炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮)，血栓性败血症，血管机械性梗阻(如冷球蛋白血症和巨球蛋白血症、红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、动脉粥样硬化性血栓栓塞和弥散性血管内凝血)以及其他发生于年轻人的痴呆等疾病进行鉴别。
目前SS尚无明确有效的治疗方法，常用的治疗方法有抗凝治疗、抗血小板聚集治疗、免疫抑制治疗、血浆置换、应用血管扩张剂等。SS为一种进行性发展的疾病，早期诊断、早期抗凝治疗可改善预后。与由其他病因引起的年轻脑梗死病人相比，SS病人预后较差。
抗心磷脂抗体阳性者易复发血栓形成，故预后较抗心磷脂抗体阴性者差。