伪狂犬病毒性脑炎1例报告
伪狂犬病病毒 (pseudorabies virus, PRV) 又称猪疱疹病毒Ⅰ型, 为双链DNA病毒, 其在全世界广泛分布, 猪是PRV主要自然宿主和传染来源, PRV对猪具有嗜神经性, 但关于人感染PRV的报告很少。现报告1例伪狂犬病毒性脑炎病例, 以提高对本病的认识。
1 临床资料
患者男, 59岁。主因间断发热、意识不清40 d入院。40 d前出现发热, 偶有咳嗽, 无痰, 体温最高达39.5℃, 未引起足够重视, 自行服用抗感冒药物 (具体不详) , 症状未见好转。
后出现意识不清、乏力就诊于当地医院, 行相关检查后, 考虑“脑炎”转至省级医院住院治疗, 行头颅CT示:未见异常。
入院后患者仍有发热, 并出现四肢抽搐, 呼吸困难, 不能除外“流行性乙型脑炎”, 遂转院入住ICU治疗, 给予气管切开、抗感染、脑保护等综合治疗, 后不排除边缘性脑炎, 给予丙种球蛋白治疗, 患者仍未见好转。
请河北医科大学第二医院会诊, 追问病史患者家中2个月内有大量病猪死亡, 1个月前给病猪注射疫苗时划伤手指, 考虑病毒性脑炎可能性大, 建议送检脑脊液病原学二代测序, 给予抗病毒治疗。现为求进一步诊治, 遂收入我科。
入院查体:体温36.6℃, 脉搏102次/min, 呼吸20次/min, 血压116/78mmHg, 发育正常, 营养中等, 双肺呼吸音粗, 两肺可闻及大量湿罗音, 两肺底较重。心率102次/min, 律齐, 未闻及杂音, 腹部平坦, 触软, 无压痛、反跳痛及肌紧张, 肠鸣音正常, 双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡, 双瞳孔正大等圆, 直径约3.0 mm, 对光反射迟钝, 压眶可见肢体活动, 四肢肌张力高, 双侧巴氏征 (-) , 颈抵抗 (-) 。
头颅MRI (2018年3月6日) 示:胼胝体小软化灶, 右额叶、左顶叶慢性小缺血灶。头颅DWI成像未见异常高信号。双侧上颌窦粘膜增厚, 右侧上颌窦炎症。右侧大脑后动脉P1-2段局限性狭窄。
肺部CT (2018年3月6日) :双肺背侧坠积性改变可能性大, 左肺上叶舌段条索。左肺上叶尖后段、右肺中叶微小结节。右肺尖小肺大泡。给予气管切开、呼吸机辅助通气, 去甲万古霉素抗感染、丙种球蛋白抗病毒增加免疫功能, 甘露醇、甘油果糖脱水降颅压等治疗。
后河北医大二院会诊, 考虑病毒性脑炎可能性大, 不除外边缘性脑炎, 建议继续保护脑细胞及促醒治疗, 复查腰椎穿刺, 送检脑脊液病原学二代测序。
头颅MRI回报:双侧大脑半球多发病变, 以右侧为著, 考虑脑炎。
脑脊液病原学二代测序示:伪狂犬病毒 (猪疱疹病毒1) , 置信度高, 特异序列数8。
眼底检查示:双眼角膜清, 瞳孔欠圆, 直径约5 mm, 对光反射消失。晶状体轻度浑浊;右眼玻璃体浑浊;左眼玻璃体浑浊, 视盘边界欠清, 动脉白鞘, 静脉迂曲, 弥散片状出血, 网膜呈蜡黄, 黄斑窥不清。考虑脑炎所致。
明确诊断:伪狂犬病毒性脑炎。
给予膦甲酸钠联合喷昔洛韦强化抗病毒治疗, 患者病情得到控制, 但仍意识不清, 咀嚼肌持续痉挛, 肌张力高, 转入我院继续治疗, 给予抗病毒、脑保护、抗感染、抗癫痫、缓解痉挛等综合治疗。
后复查脑脊液二代测序结果转阴。
患者咀嚼肌痉挛症状缓解, 神志转清, 偶可配合医嘱完成动作。
病程第54天, 头颅MRI示: (1) 左额叶、双侧颞叶、右侧海马区、双侧岛叶、右侧丘脑, 胼胝体膝部右侧异常信号, 考虑炎性改变; (2) 左侧放射冠、双侧基底节区散在腔隙灶。
患者生命体征平稳, 精神状态良好, 可与家人简单沟通, 更换气管插管金属管, 择期拔除。病程第60天, 患者未诉明显不适, 拔除气管插管, 患者好转出院。
2个月后对患者进行随访, 头颅MR示:幕上脑实质多发病变, 较前进展。但患者一般情况较出院时有所改善, 能在家人搀扶下行走, 进行简单对话, 但留有明显的智能损害。
2 讨论
本病例主要特点:有与病猪密切接触史;神经系统损害与体征:嗜睡, 对光反射迟钝。实验室检查:脑脊液病原学二代测序:伪狂犬病毒 (猪疱疹病毒1) ;膦甲酸钠联合喷昔洛韦抗病毒治疗有效。综合以上特点诊断为:伪狂犬病毒性脑炎。
伪狂犬病病毒 (PRV) 是一种在许多野生和家养动物中引起神经疾病的α疱疹病毒[2], 这一以猪为自然宿主的病毒, 在人类中虽曾有疑似病例报道, 但从无确诊病例。
国内GUAN等[1]报告了4例由伪狂犬病毒引起的脑炎病例, 4例患者均与养殖场有密切接触史, 并至少1例曾在猪肉销售或生产过程中受伤。
4例患者均为急性起病, 均在1～4 d内出现急性发热、意识障碍、抽搐发作和呼吸衰竭, 且病情迅速恶化, 所有病人均需入住ICU, 3例需机械通气, 2例出现视网膜炎。腰椎穿刺显示颅内压升高和淋巴细胞增多。
关于治疗, 目前认为免疫功能健全的患者应尽早给予抗病毒治疗。为避免可能出现的延误, 当依据患者的临床表现, 对高度怀疑病毒性脑炎即“疑似病脑”患者均应使用抗病毒药物进行初始治疗。
推迟抗病毒治疗 (超过48 h) 会导致糟糕的预后 (包括眼部并发症-急性视网膜坏死综合征) [3]。
该患者抗病毒治疗滞后, 等待脑脊液二代测序检测结果阳性后才启动抗病毒治疗, 虽强化抗病毒治疗, 但仍有恶劣的神经系统后遗症, 包括锥体外系症状, 智能损伤等。目前关于伪狂犬病毒性脑炎的治疗缺乏相关研究, 本例依据重症疱疹病毒性脑炎给予经验性治疗, 膦甲酸钠联合喷昔洛韦增加了血脑屏障的透过率, 最终取得了显著疗效。
随着脑脊液二代测序的逐渐开展, 其在不明原因脑炎患者的病原体检测中优势明显, NGS在不明原因脑炎的诊断中起到了重要作用[4]。
在临床工作中如遇患者急性发热、意识障碍、抽搐发作, 常规治疗效果不佳, 且用神经系统疾病不能完全解释, 需详细询问有无猪饲养, 猪肉生产加工史, 并进行血清学、病原学检测, 以排除伪狂犬病毒性脑炎。
根据此例随访发现, 伪狂犬病毒性脑炎可医可治, 但早期误诊可能导致致残率升高, 影响患者智能及日常生活能力, 正确认识伪狂犬病毒性脑炎, 做到早诊断、早治疗, 有利于患者预后。
参考文献
[1]赵伟丽, 乌依罕, 李红芳, 等.伪狂犬病毒脑炎临床观察与脑脊液二代测序鉴定[J].中华医学杂志, 2018, 98 (15) :1152-1157.
[2]Marcaccini A, López PM, Quiroga MI, et al.Pseudorabies virus infection in mink:a host-specific pathogenesis[J].Veterinary Immunology&Immunopathology, 2008, 124 (3-4) :264-273.
[3]姚瑜.解读美国传染病学会2008年版脑炎临床诊疗指南概要[J].国外医药抗生素分册, 2009, 30 (5) :271-279.
[4]吕遐, 关鸿志, 吴红龙, 等.新一代测序在中枢神经系统感染病原体检测中的应用[J].中华神经科杂志, 2016, 49 (9) :737-740.
文献出处：范佳,郑禄禄,何俊瑛,惠海霞,邹月丽,辛子凯.伪狂犬病毒性脑炎1例报告[J].中国神经精神疾病杂志,2018,44(12):747-748.