霹雳样头痛的鉴别诊断

霹雳样头痛，主要需要排除以下疾病：

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血占全部霹雳样头痛的10%～25%，怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应当立即进行头CT平扫，灵敏度随检查时间的延后而下降。此外，CT扫描结果为阴性也不足以排除诊断，在头痛发作后至少12小时，应当进行腰椎穿刺检查。

前哨头痛（未破裂颅内动脉瘤）

前哨头痛是患者在诊断蛛网膜下腔出血之前频繁出现的警示症状，临床表现类似于蛛网膜下腔出血，但不伴有颈部僵硬和局灶性神经系统症状。目前认为，前哨头痛是未破裂动脉瘤壁的拉伸或夹层，导致血液发生微小泄漏导致，是动脉瘤引起的小型蛛网膜下腔出血，但在影像学上难以捕捉。

研究显示，前哨头痛是十分重要的一种症状，应当予以警惕。75%的前哨头痛患者在此后的2周内发展为蛛网膜下腔出血，并且具有此类头痛的患者在治疗前发生再出血的几率要高得多。

颈动脉夹层

头痛是颈椎动脉夹层最常见的表现，其中有70%的颈动脉夹层患者会报告头痛，椎动脉夹层患者中这一比例为69～95%。这些患者头痛的发病过程通常呈渐进性，但高达20%的患者会表示他们的头痛为霹雳样头痛。疼痛的部位几乎总是与血管夹层位于同一侧，并且相关的神经系统症状和体征很常见。

由于颈动脉夹层可引起缺血性脑卒中的发生，因此遇到霹雳样头痛的患者，如果患者的头部CT扫描和腰椎穿刺结果均为阴性，那么颈动脉夹层也需要纳入考虑。

脑静脉窦血栓

脑静脉窦血栓形成可引起脑出血或缺血的并发症。这类患者中，有超过80%的患者主诉头痛，主诉霹雳样头痛的患者占10%。常与这种疾病相关的神经系统异常包括痫性发作、视乳头水肿、意识水平改变和局灶性神经系统体征等。

有25%的脑静脉窦血栓患者头部CT扫描结果是正常的，但如果患者存在神经系统体征，CT表现正常的患者仅占10%。如果临床上确实怀疑脑静脉窦血栓形成，那么应当对患者进行专门的MRV或CTV检查以明确诊断。

原发性霹雳样头痛

对于表现为霹雳样头痛的患者，在进行详尽的评估后，仍然没有发现任何潜在的原因，则认为患者的霹雳样头痛为原发性。需要注意，这是一种排除诊断，不能够仅仅因为急诊初始的CT扫描或腰椎穿刺检查结果为阴性，便轻易做出这一诊断。这种诊断应当由专科医师做出，并且确保所有可能的病因均已排除。

原发性霹雳样头痛相对比较罕见，但患者的病程似乎呈良性进程。而如果患者的霹雳样头痛会由于一些特殊的动作而频繁发作，则应当考虑原发性劳力性头痛、咳性头痛、性行为相关头痛的可能性。

Barritt A, Miller S, Davagnanam I, et al. Rapid diagnosis vital in thunderclap headache[J]. The Practitioner, 2016, 260(1792): 23.