姚梅龄讲授-中医根治哮喘的几个问题(下)

根治哮喘的几个问题

国家中医药继续教育项目疑难急重病症中医诊治护理讲习班

江西中医药大学

岐黄国医书院院长、姚荷生研究室主任

姚梅龄

讲课视频（下）：

讲稿内容如下：

前 言

哮喘，其病名被中西方医学从古至今一直沿用，按照21版《西氏内科学》（《CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE》）对此病的定义，此病则“为一病因不明的临床综合征”。

由于此种病临床上非常常见，临床特征又非常突出和典型，诊断和鉴别诊断并不难，但对患者（尤其是对儿童）的健康威胁却很大。以严格的现代科学准则来衡量，中西医的对此种疾病的分类并不是很严谨，亦不够科学；同时肺功能测定仪和当今中西医对此病治疗中的问题也较多，加之西医认定本病是必须长期治疗而又“不可能根治”的病种，中医界也有“名医不治喘”的说法，因此产生了理论和诊疗方面一定程度的混乱，造成了患有这种病的众多患者不能根治却又要长期花钱用药，病情却反渐加重，甚至造成了随着生活条件和医疗条件越来越好而此类患者却越来越多的情况。

也正因于此，所以我们将在有限时的间内，围绕着“如何让患者不再发作哮喘且更健康”，来讨论哮喘防治中的几个关键问题：

一、多数哮喘，是可能根治的

我已从事中医临床近50年（1965年秋至今），亲眼所见我父亲以及我亲手采用纯中药治愈的哮喘患者，绝不下50例，且无一例复发；现在仅就我们姚荷生研究室资料较全的病例来统计，哮喘病例总计64例，其中根治（停服所有药后随访了2年~20年，再未复发过哮喘的）25例；显效（停服所有药后已随访了9个月~1年11个月未复发者）18例；有效（停服所有药后，数年内偶发轻微哮喘或仅偶咳嗽者）14例；无效6例；死亡0例；根治率及显效率合计占67%。

由此可见，哮喘病至少有部分是可以通过中医药根治的。“哮喘是不能根治的”的说法，是指采用西医现有方法治疗的结果。

二、“哮喘不能根治”的缘由

（一）“形寒寒饮”是导致哮喘形成和“不能根治”的第一原因

“形寒寒饮则伤肺”——《灵枢·邪气脏腑病形篇》

1.外寒；2.内寒；3.寒动其水；4.化学性的寒凉

因此，物理降温和抗菌素治疗感冒是导致哮喘多发重要原因。哮喘的护理重点之一是“避寒保暖”。

（二）多食肥甘生痰湿，是哮喘的重要原因之一

护理要注意饮食须低脂，以清淡为主。

（三）损伤和抑制免疫力，是哮喘产生和“不能根治”的重要缘由。

抗过敏治疗及强行物理退热→致喘

喘→咳多而排痰易→嚏多——属病情好转（由深出浅，阳气和利；非特异性免疫力恢复）

喘→一旦感冒咳嗽即能发热——属病情显著好转（卫气及正气能与邪争；非特异性免疫力明显提高）

喘→明显发作皮疹（风疹、病毒疹？尤其是湿疹）——往往属哮喘断根的前奏（肺主皮毛，从表陷于里之邪气，经治疗后又能从表透出；身体排异性和排毒性的免疫力得到全面恢复）

（四）将病因病机并不单纯的哮喘视作一种疾病，治疗雷同而且基本不变，是哮喘不能根治的主要原因。
西医与当今中医界，多如此。

（五）空气污染，进一步导致哮喘易作难愈。
三、哮喘的辨证论治
（一）原则
1、先议病，后议药。
（1）肺为娇脏，易寒易热，易燥易湿
各种病因，皆可伤肺而致咳喘，计有风、寒、热、湿、火、浊、燥、痰、饮、水、瘀、（食）、（虫）。
（2）发病机理有多途，关键病机有多种。

发病机理：正邪相争，邪进正退，表病陷里，阳证及阴，饮食内伤。“五脏六腑皆令人咳（喘）”——《素问·咳论》。
关键病机：犯、郁、闭、结、上逆、壅阻、失降、燔灼、化燥、虚、亏损、失纳、脱。
2、知常达变，随证治之。
3、“必伏其所主，而先其所因”。
4、循序渐进，因势利导。
（二）辨析病因

1、明辨病因
（1）犯肺之表的病因

风：主症——鼻鸣，鼻痒则易嚏，流清涕，喉痒则微咳喘，以上四症遇风则明显，甚则发热、恶风、自汗，脉多为寸浮、甚则整体脉浮而兼弦；佐症——头晕，咳而痰稀少，小便清利。

风寒：主症——鼻塞，多有流清涕，鼻痒则嚏，喉痒则咳，咳声紧迫而喘，无汗，甚则发热而无汗，恶寒恶风，多有头痛，脉浮弦或浮紧，或寸独浮弦；佐症——身痛肢疼，痰清稀而不多，得热饮咳可暂减，小便清利。

风热：主症——鼻鸣，声粗重，不恶寒、亦无明显恶风，有黄浓涕，自汗出，咳声高亢而喘促，痰少而黄，口微渴，小便黄，脉多数而寸浮，甚则发热而汗出，脉浮数；佐症——头昏胀，白浓涕稍多，鼻塞，面红，烦热汗多而恶热口渴，咽红肿或兼痛，遇热则咳甚，舌质微红苔薄黄。

风燥：主症——自觉鼻干，口干微渴，喉干痒而干咳，微喘，寸脉浮而不受按；佐症——唇微干，咳而噼噼连声。

风湿：主症——鼻塞，嚏时较沉闷，涕白而粘，略咳喘、咳声沉闷，痰少白粘，手足自温，脉软寸浮，甚则头身略蕴蕴发热、手足自温明显、身倦怠而微恶风寒、脉浮不流利；佐症——头昏蒙，鼻痒痠则嚏，面色微弥黄，口不渴，身重乏力明显而觉“累”，肢体痠楚，身微汗出而粘，胸微闷，大便软微溏，脉濡缓，舌苔白微厚。

风饮：主症——咳喘稍明显，眼睑浮，鼻塞而卧则显著，清涕甚多而粘，鼻痠痒则嚏，口不渴，痰稀偏多而粘，脉浮弦常兼涩，舌多滑；佐症——面浮，汗出不彻，左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速，泪多且以咳时显著，小便欠利。

以上病因多以相互兼挟的形式犯肺之表而致喘，届时须分清病因的主次。

附：风火与秽浊——理论上表之风火可犯肺致喘症，但哮喘病中我未见过；表之秽浊亦致哮喘病，但临床上和文献中我均未见过只因表浊，而无肺里之浊所致的哮喘病，故上述未列。

（2）犯肺之里的病因

伏风：主症——稍遇外风、外寒、外湿甚至外热，即喉痒而咳喘，然往往伴随着咳出痰涎即咳喘见平，且长年累月反复发作，透表风之药只能暂时取效，再遇外邪即又复发。佐症——其脉虽可寸浮弦或旺，然亦可不浮，甚至寸脉可沉。典型症——咳甚始觉鼻痒而嚏，否则欲嚏而难得。

里寒：主症——遇寒即喘，且不发热，咳声紧，喘时伴憋闷，痰清稀，身背微恶寒，口不渴，不欲食，小便清利；佐症——脉不数、或弦紧、甚则寸脉沉，咳甚时可伴胸紧痛、或伴呕逆，饮冷则咳喘，小儿病深者在冷天大哭或大笑则咳喘，病重则唇紫暗、面色暗滞、鼻煽。

里热：主症——喘促，上气咳逆、遇重衣厚覆则咳喘更剧，烦渴，汗多，间咳出黄浓痰，小便黄，脉数，甚则发热、面红、喘急鼻煽，欲得呼出为快，舌苔黄。

里燥（往往化成燥热）：主症——喘急而干咳频频，口鼻干燥咽中燥热，大渴，汗多，大便干燥，脉弦数略细，舌上干燥，苔黄而干。

痰湿：主症——喘而憋闷明显痰声漉漉，咳痰甚多而白浓，甚则卧则喘咳加剧而痰涎壅盛，小儿可咳则吐痰，咳声沉闷、甚则声如从瓮中出，口不渴，痰偏重则脉滑、湿偏重则脉软，苔白多偏厚腻。

浊痰：主症——同痰湿“主症”，加之时时咳痰如败絮，其气腥臭，甚则喘无宁日，且每日但坐不得卧，面色垢腻而晦。

痰火：主症——哮喘多年，咳喘久愆，痰转黄浓，时挟鲜血，舌质略红；佐症——口苦，咽燥，心烦自汗，甚则发热、咳血量大、尿赤便秘，脉弦数、舌苔黄厚。

水饮：主症——咳喘伴喉漉漉有声，难以平卧甚至不能平卧而倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒饮冷则易发咳喘，脉多弦涩，苔滑；佐症——背冷，身恶寒，手足清冷，小儿则易咳喘伴呕吐较多粘涎、得畅吐则咳喘可减，多涎唾，多无口渴，饮入不舒，少数欲得热饮，或常心悸，大便可间作溏薄，小便清。

瘀血：主症——长年咳喘，难有宁息之日，渐致唇紫暗、面近黧黑，舌质暗、甚则边有暗斑、舌底血络粗黑，脉弦涩；佐症——痰中挟有暗血丝，痰反不多，咳声难扬，偶作胸中掣痛，或咳引胸胁作痛，或脉渐转细。

以上诸种病因，亦可挟杂致喘，还可与表邪合邪致喘。故哮喘复杂而且多变，因人而异，因时而异，必须细辨，方可对症下药，效如桴鼓，不留后患。

（三）辨析病机

1.肺气失宣

总体机理：邪气犯表或阻遏肺气宣通的道路，导致肺气不宣，影响肺气的肃降，反而上逆致喘。

（1）（实邪犯表）肺气失宣

主症——感受外邪而卒病（包括哮喘突然加重），恶风恶寒等表证明显，无汗或汗出不彻，脉浮。

邪气闭表；表气郁遏；

（2）（邪郁上焦）肺气难宣

主症——胸闷或痛，寸脉浮旺、或寸浮关沉、或寸沉关浮。

2.肺气失降

（1）表邪扰肺

主症——表证明显时则咳喘明显，脉浮。

如表风扰肺、表热扰肺。

（2）肺气壅盛

主症——胸满息高，气急喘甚，寸脉浮旺或兼大。

此类多属哮喘重证。

（3）邪与气结于肺

主症——气喘持续，心胸窒闷不去，必兼俱邪结的各种症候，脉多沉实。

如痰气交结于肺、湿痰瘀血交结于肺。

此类多属顽证，各种止喘方法一般难以缓解。

（4）肺降受阻

主症——气难吸深，中焦心下多有不适（如闷、胀、痛、满、悸等），咳喘甚时常兼呕吐、得畅吐则喘反减，脉多为寸浮关脉沉。

（5）（气阴两虚）虚气上浮

主症——气喘、劳则加重，少气懒言，易自汗盗汗，口干，脉虚或仅寸脉虚；

佐症——寸脉沉弱或兼细，舌质略红，小儿常有剥苔；易患感冒且迅速转喘。

如：哮喘激素依赖症。

（6）（肾气大亏、肾阳大虚、肾阴亏损）气不潜纳

主症——动则气喘，慢性肾亏者往往持续哮喘、稍动则加重，脉多反浮弦，必兼现肾亏症状。

此为重证。

（7）气欲上脱

主症——喘急欲脱、神恍恍难以自恃，张口抬肩，常伴绝汗出（阳气欲脱者则汗出如珠，阴枯气脱者则额上汗出如油），脉常现危脉（阳气上脱者脉可浮大而空、或浮弦近革而无根，气阴上逆者脉可虚大而芤、或现散脉）。

此属危证！劝君最好别单纯采用中医方法救治，立即送医院输氧抢救。

（四）辨识病所

病所，包括“病之所属”及“病之所在”（病位）两层含义。在辨识具体证候时，我们追究是“癥结病所”。

1.“五脏六腑皆令人咳（喘）”：

（1）来源于肺之表里的哮喘

不同的病因：伤风、风寒（闭表或闭肺）、寒动其水（如表寒里饮）、表寒里有痰热、风寒挟湿、风湿挟寒里有痰热（重点）、风湿挟热（犯表）、风湿挟热里有痰湿、风邪犯表里有燥热痰火。

不同的病机：我们在前面讨论的“（三）辨析病机”中各种关键病机，可掺杂到各种病因伤肺的过程，从而形成综合性质有别的证候；同时，还有没有在“（三）辨析病机”中没有讨论的病机，亦可在各种病因伤肺致喘的过程中产生并直接影响哮喘，例如营卫不和、卫阳失固、气津两虚、热入营血等等，何况肺之病因有（犯肺之）气分、（犯肺之表的）卫分（影响肺气宣降）、（犯肺之）血分（影响肺气肃降）、兼涉（肺表）营分（气分而内陷肺里）之分呢？导致哮喘病过程中（包括每次复发和好转的过程）的证候性质千变万化。

多发疑难病证举例：“手太阴表里相兼，风寒湿犯表，湿热痰犯里”。

主症：近2日感寒受风，鼻塞，喷嚏，清涕多微挟黄浓涕而粘，微恶风寒，发热，无汗出，咳声沉闷，喘促，痰多黄浓尚易出，口微干而饮少，小便黄尚利；脉浮数或兼弦，不流利；手足自温，身蕴蕴发热。

治疗：麻杏苡甘汤加味

主药：麻黄10 杏仁10 薏苡仁12 甘草8 前胡10 枯黄芩8 藿香10 射干10 三剂，每日一剂。

煎法：第一次以水700cc，中小火煎开30分钟；第二次以水600cc，时间同上。

善后：若汗出彻全身且发热已退，表证已除，微余略咳，则可以“千金苇茎汤合杏仁滑石汤”2~3剂善后，若兼现肺脾之气不足的脉略虚弱者，则方中加北沙参12g；若兼现肺阴不足之微剥苔、脉略细，则方中应加麦门冬8g或天门冬8g。

（2）来源于阳明经表里以及涉及到阳明经表里的哮喘

不同的病因：表寒、表风、表湿、表风寒湿、表风湿热等等，里风、里寒、里热、里燥、里湿、里火、里燥热、里燥矢等等，阳明经表里之邪可陷入或波及手太阴，终致咳喘或影响咳喘（如葛根黄芩黄连汤证中的下利而喘——阳明表里风热犯肺）；或者反向兼涉，即由手太阴肺的病因病机转兼阳明经表里，致使哮喘变为“多气多经”的难治“杂病”。

不同的病机：（阳明）气津两虚（波及肺）、（阳明燥热传于手太阴造成肺之）气阴两虚、（阳明之邪陷入肺经的实性病变亦有）卫气营血之分等等。

多发病证举例：太阴兼阳明，风湿热犯表。

主症：近二日感寒受风，鼻塞，喷嚏，黄浓涕稍多而粘，微恶风寒，发热、热多寒少，汗多，咳甚声高略紧迫，喘促，痰少，烦渴时欲饮，每次饮不多，小便黄，脉浮数或兼滑，手足自温。

治疗：双解太阴阳明之表。

方药：麻杏苡甘合葛根芩连加减

处方：霜桑叶10 杏仁10 薏苡仁12 甘草10 柴葛10 黄芩10 藿香叶^{（后下，煎开15分钟）}10 三剂

煎法：同前证。

加减：若兼现脉不受按，舌质略而微剥苔，属兼有肺胃气阴不足，上方可加北沙参10g、麦冬8g、五味子8g.

（3）来源于足太阴脾表里以及病涉及脾经表里的哮喘

如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”——哮喘痰多。

（略）

（4）来源于手少阳三焦经表里以及病渉该经表里的哮喘（重点与难点）

不同的病因：多为湿、痰、水、饮郁热或郁火于焦膜，少数为痰瘀交结或清浊交混于焦膜。

不同的病机：多数为体表及肺中之邪传入留滞于焦膜，反过来影响肺气宣降而作喘，少数为焦膜之邪传之于肺而致喘，其具体的病机性质则有郁、结、停蓄、满溢、上凌、上逆及瘀阻之别。

诊断（是否有三焦病证参与哮喘发病的）要点：①往往有反复感冒、支气管炎及肺部感染，又经多次抗菌素、静脉输液、甚至物理退热和肾上腺皮质激素的发病史和治疗史；②每次哮喘发作持续的时间较长，一般的解除支气管痉挛、抗炎、排痰药效果很差，几乎非用激素（类固醇制剂喷喉为主）不可，然用后则哮喘发作反而更频更重，直至不能停激素（每日用）；③往往有邪气（多为湿、痰、水、饮、火、热）闭阻上焦（如持续性胸闷、堵、痛、咳唾引痛胸胁或背）中焦（如心下痞闷、腹满、难以深吸气、难以平卧、咳甚则呕恶痰涎、咳引心下及胁痛、寸脉浮关脉沉）的症状体征。

典型的病证举例：风寒湿犯手太阴之表，湿痰热犯手太阴之里，兼水饮湿痰郁上中焦（少阳经）之火证。

主症：同⑴临床表现，但痰难以咳出；另现咳逆喘息难以平卧、卧则咳喘甚；喜呕，有时咳甚可呕出较多痰涎，胸闷不减，甚则胸胁满（胀）痛、咳唾引痛；不欲饮食，甚则心下痞闷，按之微硬痛，多数便秘，小便黄赤欠利；脉多浮弦数涩，关反略沉（以右关沉居多）；舌苔多黄厚腻滑。

典型症：虽可发热恶寒同现且显著，但亦可寒热往来，甚至寒战高热（说明该证尚有少阳寒风郁表的病因病机）。

治疗：表里双解，解表为主，太阴少阳同治。

方药：麻黄12 杏仁12 薏苡仁12 甘草8 北柴胡10 黄芩12 防风10 姜半夏10 郁金12 射干12 藿香10 枳实8 葶苈子6

煎法：同前证。

（5）来源于太阳经表里的哮喘

（6）肝乘肺

《伤寒论》111条：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，……此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”

此属素患肝胃寒饮证，复感外寒，恶寒发热，临床有的此时亦可现喘咳。

（7）水凌心肺，兼心肺气虚

这在西医所谓的“肺心病”心衰中多见。（略）

（8）肾阳虚衰，肾不纳气

“肺气肿”、“肺心病”心衰中多见。

（9）手三阴合病，肺中痰热壅盛，心肺气阴大虚，痰热内闭心包，引发肝风内动。

此属“内闭外脱”重证，宜到医院抢救。

此一般属西医所说的“肺心脑病，急性心源性脑缺血（即阿—斯二氏综合征）”，此时西医抢救结合中药，疗效可大为提高。（略）