腹诊医案 --- 双下肢浮肿

临床医案 ：双下肢浮肿

张某，男，47岁， 2020年5月2日初诊。

主诉：双下肢浮肿近2月。

病史：糖尿病病史（曾在原籍住院治疗，具体不详），目前肌注胰岛素1年余（18个单位/天），自行监测血糖，尚可，高血压、中度贫血病史，规律服药。已服用小剂量麻黄汤14天（麻黄9g，苦杏仁9g，桂枝6g，炙甘草3g），不汗出，改善不明显。

刻症：双下肢及足背凹陷性水肿，烂泥样，晚上双足疼痛。纳眠一般，大便成形，2-3日一行，夜尿3-4次。无口干，口苦。形体偏瘦，精神一般，面色晄白虚浮，贫血貌，怕冷，无汗。右寸稍浮，尺脉沉。舌淡苔白稍厚。因经济原因，拒绝住院，坚持门诊治疗。

腹诊：腹软，腹肌弹力中度以下，小腹压痛+。

辅助检查：2020-05-02,双下肢静脉彩超、肾功能：未见明显异常。

诊断：下肢水肿。

处理：予真武汤合当归芍药散加减

淡附片10g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g， 川芎15g，桃仁3g。共5剂，1剂/日，开水冲温服。

二诊：2020年5月7日：下肢浮肿稍减轻，继续治疗。

处理：淡附片12g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g， 桃仁10g。共7剂，1剂/日，开水冲温服。

三诊：2020年5月13日。主诉：下肢浮肿明显好转，大便1日一行，成形，夜尿3-4次。补诉服中药开始胰岛素自行从18单位减到10单位减到6单位（晨测空腹血糖3.8），精神好转，腿部无汗出，仍自觉麻木，双目仍模糊。纳可，夜间稍口干口苦。

处理：

1、金匮肾气片：4 片，口服，每日两次。

2、淡附片15g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g，肉桂5g，桃仁10g。共7剂，1剂/日，开水冲温服。

四诊：2020年5月22日 ：晨起活动2小时后开始下肢轻度浮肿，多梦，易醒。夜尿3-4次。无口干口苦。下肢微汗出。

处理：

1、金匮肾气片：4 片，口服，每日两次。

2、淡附片15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g，肉桂3g，干姜10g，远志12，茯神15g， 桃仁10g，五指毛桃60g。共14剂，1剂/日，开水冲温服。

2020年7月随访，已回原籍，下肢水肿未复发。

按语：该案中年男性，糖尿病病史，神疲乏力，面色晄白，前医予麻黄汤微发汗以利水消肿，肺为水之上源，人体水液代谢和肺的宣发、肃降功能密切相关，理法方药似对症，然而临床无效。结合腹诊发现使用上方犯了方向性错误，此案应从三阴论证，宜用补法而非汗法。故使用多日仍无汗出，水肿也不退。使用真武汤合当归芍药散后下肢水肿渐消退，且慢慢有少量汗出，更证明此案用补法才是正途。