刘德若：对肺小结节和1a期肺癌应作何思考？（上）
第一次成功的肺癌手术案例（1933年 JAMA）
今天主要站在外科医生的角度谈谈肺癌。1933年，Evarts A. Graham教授对一名患有肺鳞状细胞癌的患者进行了左全肺切除术，并将文章发表在《美国医学会杂志》（JAMA）。Evarts A. Graham教授是非常著名的胸外科医生，这也是世界上第一例应用外科手段治疗肺癌的病例。1933年距离现在已经过去了将近90年，可见那时开展一例肺癌的外科手术是件非常了不起的事情。
Evarts A. Graham教授
做全肺切除术的这个病人存活下来，没有复发，文章发表得也很好。但后来又做了19例全肺切除术，手术结果都不是很成功，文章也没再发表。并且作者本人最终死于肺癌。
上世纪60年代，手术治疗肺癌已不再行全肺切除术，而是肺叶切除加淋巴结清扫术，全肺切除术已不是最佳选择。
胸腔镜的原理机制
上世纪90年代，开始发展胸腔镜，也称为胸部微创外科手术，实际上准确的概念就是胸腔镜手术。
最早是在胸腔上打四个孔做手术，后来标准的胸腔镜是打三个孔做手术，逐步开展了双孔、单孔胸腔镜技术。现在不论打几个孔，都没有大切口了。
现在又发展了机器人肺癌手术，这种手术还需要打四个孔。
外科手术与科学和艺术
上面的两张图片不是我们做外科手术的图片，现在很难找到这种大切口的图片了，做肺移植都不会有这么大的切口。下面的两张图片是我们科做的手术。现在不管是三个孔还是一个孔，切口都很小，大概3~4cm。所以现在进入了微创时代。
抛开致癌因素来说，我个人认为早期发现肺癌有两大原因。第一，人口老龄化，如果把年龄因素去掉的话，肺癌的增长速度看起来并没那么迅速；第二，CT的普及，在北京做一个胸部CT大概121元。因为薄层CT的普及，我们会发现很多早期肺癌，也就是说发现了许多肺小结节，但是肺小结节绝不等同于肺癌。
上图所示，现在不但做CT，还能做CT三维成像。通过CT三维成像可以看到小结节位于肺的哪个段。肺癌的外科手术刚开始是全肺切除术，发展到肺叶切除术，再发展到肺段和亚肺段切除术，更加精确切除。如果没有影像学的进步，外科医生是不可能实现的，因为你发现不了这么小的结节，这么早期的肺癌，也不可能通过精确定位找到肺小结节。
上图所示，在CT上发现一个结节，再精确定位。可以随便剪裁，把气管、血管或者动脉剪掉，用不同的颜色标清不同的肺段，结节的位置也看得很清楚。无论是胸腔镜手术，还是机器人肺癌手术，外科医生就知道准确地切除哪段或者哪个亚段。
这是手术切除后的标本：
这是为期10年（2001年~2011年）的CT检查照片：
2001年左肺下叶的小结节非常小，10年后稍微长大了一点，手术切除后为腺癌。给大家展示这组图片是因为总有病人询问，像第一张图片的小结节会不会是肺癌，我不能告诉他不是肺癌，但是我可以告诉他这个结节并不可怕。对于是否要做手术切除，如果10年前做手术切除，10年生存率没有问题，现在切除了，往后10年生存率依旧没有问题。由此可以断定这种肺癌是惰性的。
新分类肺腺癌的组织学特点
现在新分类肺腺癌的组织学特点更加详细。比如不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）这三种肺癌从病理角度来说，发展得非常缓慢。附壁生长为主的浸润性腺癌发展的也比较缓慢。但是实性、微乳头成分高、气腔转移的这三种病理类型出现的话，会比较险恶。
腺瘤样不典型增生 AAH
手术切除后病理结果为AAH，现在归类为腺癌，过去我们管它叫癌前病变。
浸润前病变-原位癌AIS
5mm左右纯磨玻璃结节，临近胸膜，病理原位癌。原位癌应用楔形切除术就可以。过去也把原位癌称为癌前病变，其实它也是浸润前病变。
微浸润腺癌-MIA
部分实性磨玻璃结节，中心有实性成分，直径小于5mm。MIA的手术效果非常好，不必做肺叶切除。
浸润性腺癌-Lepidic predominant
如果是附璧生长为主的浸润癌，手术效果非常好；如果是实性的、微乳头成分高的浸润癌，手术效果不佳。
我们再来看看囊腔
男，51岁，右肺上叶浸润性腺癌，实性结节位于囊腔外部，形态学分型为Ⅰ型。病变边缘见分叶，囊腔内可见分隔。
女，64岁，左肺下叶浸润性腺癌，实性结节位于囊腔内部，形态学分型为Ⅱ型。病变形态不规则，边缘见分叶，囊腔内可见分隔，周围可见胸膜牵拉征。
女，55岁，右肺上叶腺癌，囊壁环形增厚，形态学分型为Ⅲ型。病变形态呈类圆形，边缘可见毛刺征。
男，65岁，左肺上叶浸润性腺癌，多房囊腔，形态学分型为Ⅳ型。病变形态不规则，边缘可见分叶征及毛刺征，周围可见胸膜牵拉征。大家不要把这些误认为不是肺癌。
薄壁空洞型肺癌的形态学分型
研究结果：
厚壁空洞型腺癌有更大的肿瘤组织、且多为实性。
厚壁空洞型肺腺癌更倾向于实体为主性浸润性腺癌。
薄壁空洞型腺癌有更多的吸烟史、更大的空洞。
薄壁空洞型肺腺癌更倾向于附壁为主型浸润性腺癌。
一名76岁的女性有在右上叶检测到GGN
我们见到的这些小结节，通过影像学甄别怀疑是早期肺癌，还要做全肺切除吗？显然不是，60年代就否定了这种做法。现在NCCN指南并没有否定肺叶切除加淋巴结清扫术，但是一个小病灶一定要做肺叶切除吗？能不能肺段切除？
专家介绍
刘德若
医学博士，主任医师，北京大学医学部博士生导师。清华大学博士后导师。中日医院外科教研部主任，北京医学会胸外分会主任委员、中国医促会胸外科分会主任委员。近5年发表SCI论文30篇。曾获省部级科学技术奖两项。国家科技进步二等奖，曾获首都精神文明建设奖，曾获中国科教文卫体全国医德标兵。做胸外科手术上万例。较早在国内开展胸腔镜手术和肺移植手术，所在的团队为全国重点专科，2019年度中国医学科学院全国学科排行榜第7名。
本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理。
本文完
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