四圣弘医：解析桂枝附子汤

源自：公众号：四圣弘医

人体的太阳表系统是位于人体体表抵御外邪的最外“一层防线”。疾病的种类虽然很多，但我们用归纳法可以简单的归纳为两类，一类是“外伤病”，即大自然的邪气突破人体太阳表系统的防线入侵到人体内引发的一系列疾病；另一类是“内伤病”，即饮食不节、生活不规律或情志受伤导致内部脏腑精气空虚，工作失调导致的疾病。

气和血是人体最基本能量单元，人体血管中流动的气和血既起到滋养人体和抵御外邪的作用，又起到新陈代谢和能量交换的作用，人体的气血主要贮存在五脏六腑和肌肉血脉当中。当人体的气血水平下降时，人体的整体身体机能就会下降，抵抗外邪的能力也会下降。

具体承担太阳表系统防御功能最基本的能量单元是津、血、气、水四种能量物质，太阳系统的供应来自内部其他五大系统的支撑，当这些基本的能量物质匮乏时，外邪入侵太阳表系统很容易攻陷人体最外层的防线。大自然的风邪和湿邪入侵人体后，可以“附着”在太阳系统的肌肉和表层的血脉当中，令人感到周身肌肉酸痛；另外，太阳表系统的足太阳膀胱经是人体的体表的“水道系统”，外邪入侵太阳表系统也可以导致人体的水道系统流通失常，造成水流不畅而积聚变成湿气，多余的湿气滞留在身体内会感到“沉重”和“烦痛”。

《伤寒论》第174条说“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之。”

桂枝附子汤方：桂枝四两、去皮，附子三枚、炮、去皮、破，生姜三两、切，大枣十二枚、擘，甘草二两、炙，五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

去桂枝加白术汤方：附子三枚、炮、去皮、破，白术四两、生姜三两、切，甘草二两、炙，大枣十二枚、擘。五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》中提到的“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，几乎和《伤寒论》中174条的描述完全一致。

紧接着，在《伤寒论》第175条中又提出：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。甘草附子汤的组合是：甘草二两、炙，附子二枚、炮、去皮、破，白术二两，桂枝四两、去皮。四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》提到的“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”和《伤寒论》第175条也完全一致。

上述的条辨中提到了三个方子，一是桂枝附子汤，二是白术附子汤，三是甘草附子汤，这三个组方都是治疗风湿病的组方，既属于伤寒的类证，也属于属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。

1. 桂枝附子汤。桂枝附子汤是在桂枝汤的基础上去掉了芍药，增加了炮附子三枚，桂枝由三两变成了四两。

之前我们在《桂枝汤》中学到，桂枝汤是用来补益和宣发人体的津液血脉系统，令津血宣发到人体的体表来祛赶风邪并通过滋补津液的方式加强体表系统的防御能力。

第174条提到，“伤寒八九日”，这里指外邪入侵人体已经有一段时间，但是后面提到的“不呕，不渴”是指疾病没有向体内的少阳和阳明传。一般说来，风寒束表后邪气是向内传的，但这里描述意思是没有传。实际上意指这里所谓的“伤寒”是“类伤寒”，是风湿进入到人体“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，而不是典型的风寒。“脉浮虚而涩者”表明邪气依然在表，“涩”表明身体里的津血流动不流利，反映人体气血不足、正气虚弱，少阴系统的不足的体质性问题。

桂枝附子汤祛风湿的“定位”范围在体表和肌肉里，人体体表的营血和卫气主要依靠末梢的毛细血管来滋养，桂枝汤的机理主要是将营血“宣发”到体表并对其进行滋养，以达到加强表系统的目的。桂枝附子汤用来祛除体表的风湿，所以去掉回收养阴的芍药，而且芍药会影响祛湿的效果，并加大桂枝的量将风湿“宣发祛赶”于体外。

炮附子：在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景在回阳救逆时用生附子。在祛风湿时用炮附子，这个差别大概从炮附子的制作过程中可以领会到。通常，炮附子的制作方法是用铁锅来炒热砂，待砂子炒干炒热后，把鲜附子放进热砂翻炒，翻炒的过程中让锅盖保持打开，让附子中水分逐渐蒸发干，附子炒发黄就制作完成。在风湿治疗方法当中，有一种把身体埋在干热的沙漠中治疗风湿的方法，因为干热的砂子很容易“汲取”身体内湿冷之气。炮附子的制作过程中，附子“记忆”了热砂翻炒吸取水分的过程。这个制作过程加上附子本身的温热性质，具有较强的祛湿寒的效果。而生附子通常用在腹泻下利，腹泻下利不仅伤阳气，而且耗津液，生附子往往配合大量的炙甘草，不仅回阳救逆，而且有恢复津液的作用。

桂枝附子汤中的大枣具有养津血，引导药性进入血脉的作用。用桂枝宣发外散的力量，加炮附子温热祛湿的性质，加生姜将药物的作用发散到细小的血脉和血脉外的皮肤中，同时祛湿。

桂枝附子汤可以广泛的使用到浅层皮肤和体表的寒湿疼痛。

2. 白术附子汤。在第174条提到，风湿疼痛如果“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。人体的水分主要是通过三个途径排出到身体外，一是小便，二是出汗，三是保留在胃、小肠和大肠中，大便也需要保留足够的水分。如果是由于小便自利排尿太多导致的大便干，就不能再使用桂枝来发汗导致身体水液进一步流失，而且桂枝本身也有汽化利尿的作用。

白术附子汤是将桂枝附子汤中桂枝四两用白术四两来代替。《神农本草经》曰：“术，气味甘温，无毒，治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗、除热、消食。”白术的颜色发淡黄，切片很像松软的黄土，里面充满了气孔，类似于黄土的性质，白术在水多的时候可以吸取身体多余的水，在身体内水不足的时候可以发挥“土”的存水性，所以白术可以健脾祛湿生津液。当身体内太阴虚弱不能调动化生人体津液时，经常用白术来健脾祛湿化生津液。所以，白术常被用来治疗脾虚导致的便秘。

和桂枝相比，白术更有易于祛除肌肉中的湿，因此白术附子汤主要定位为祛除“肌肉”中的风湿。

《伤寒论》中称：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。附子的温热和白术引药入肌肉祛湿的效果，会让人感到肌肉发麻，发麻的过程正是祛湿寒的过程，肌肉如果寒湿严重，可能看起来会像“冒气”的样子。

3.  甘草附子汤。甘草附子汤的组方是炙甘草、炮附子、白术和桂枝共四味药，和桂枝附子汤比较，去掉了生姜和大枣。原文讲“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧”，说明风湿已经进入了骨节，骨节疼痛的非常厉害，已经不能很好的屈伸，疼痛的怕别人靠近碰到。“汗出短气”，是说明身体气虚表虚不能固汗。“小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，”说明同时小便不利导致身体积水积湿导致水肿，表虚怕风。组方中的桂枝发散向外的力量加上炮附子的温热性质可有效祛除寒湿，并加大排尿祛水的力量，白术的作用可用来祛湿，将人体需要的津液留下，将湿气排出去，起到分清化浊的效果。

和桂枝附子汤相比较，药方没有加入生姜和大枣，原因是生姜会将药物的“方向”导引到体表，而大枣会将药物的方向引导到血脉系统。这里用药的“定位位置”是骨节关节。

甘草附子汤这个看似很简单的方子，在实践中可用来治疗关节疼痛非常严重、甚至变形的病患。只不过这个方子很温燥，很多慢性关节炎患者身体阴血也匮乏的很厉害，在实际中可以和其他组方交替使用，也可以酌情加一些例如生地等填补肾精和骨髓的药物，以确保祛湿寒而不伤正。

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