2021年第五版世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类(WHO CNS5)，是最新版脑和脊髓肿瘤分类国际标准。由先声诊断发起的精准百家谈·知行合一脑肿瘤名家访谈，特邀天津医科大学总医院神经外科杨学军教授解读2021版WHO分类相关热点。
中国医师协会胶质瘤专业委员会副主任委员、MDT专委会主委
/已发布的2021版WHO分类，与2016版相比，最大的变化是什么？/
杨学军：WHO病理分类每一版间隔的时期较长，业界通过cIMPACT的形式对此次2021版分类的更新变化有大致的预知预判。此次更新引人的变化主要以下几点：1）WHO CNS5建立了CNS肿瘤命名和分级的不同方法, 强调了综合诊断和分层报告的重要性；2）新定义了多种肿瘤类型和相关亚型，包括胶质瘤、室管膜瘤，髓母细胞瘤均有重大改变；传统CNS肿瘤分级主要基于组织学特征，2021版分类将分子标志物添加为分级标准，用于进一步评估多种肿瘤类型的预后。例如星形细胞瘤IDH突变型的分级。即使组织学级别没有达到4级，但只要出现CDKN2A/B纯合性缺失，即可定为星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级。同样，在IDH野生型的胶质瘤中，即使组织学级别低，但若出现EGFR扩增、TERT启动子突变、7号染色体获得及10号染色体缺失等任何一条或组合出现，可定成4级肿瘤。又如室管膜瘤。2021版分类按部位分为幕上、后颅窝和脊髓间，并且在不同的部位增加特殊的分子改变作为分类标准，如幕上室管膜瘤使用ZFTA（C11orf95的新名称）融合以及YAP1进行分类。此外还有后颅窝室管膜瘤和脊髓室管膜瘤，2021版分类将后颅窝室管膜瘤根据甲基化的阳性或阴性情况，分为后颅窝室管膜瘤A型或B型。脊髓室管膜瘤则需要考虑MYCN的变化等。几十年来，CNS肿瘤的分级一直不同于其他非中枢神经系统肿瘤。但鉴于CNS肿瘤分级在神经肿瘤学实践中已经根深蒂固，2021版分类仍保留过去CNS肿瘤分级，并在此基础上，将CNS肿瘤的分级向非CNS肿瘤分级靠拢。WHO CNS5对CNS肿瘤分级有两个具体的改变：使用阿拉伯数字（而不是罗马数字）和肿瘤按类型（而不是跨不同肿瘤类型）分级。例如孤立性纤维性肿瘤。2016版给予其血管外皮瘤和孤立性纤维性肿瘤的双名称，并将其WHO分类定成了I-III级，采用罗马字母表示，2021版则统一改为阿拉伯数字进行表示。再有对肿瘤的类型和肿瘤的亚型也向系统肿瘤靠近。如2016版将肿瘤的病种称为「entity」，2021版改为「type」。亚型2016版称为「variant」，2021版则改为「subtype」。出于对儿童肿瘤的认识，尤其是在分子表型上具有的独特特点，如MAPK信号通路改变、BRAF融合、BRAF V600E的突变、FGFR融合、NTRK融合等，都有对应的靶向药物。2021版分类将儿童胶质瘤独立，这有利于儿童的精准治疗，也对改善儿童肿瘤的预后起到重要作用。从2016年开始，髓母细胞瘤即开始双表格式分类。一类是按照分子特征，分为WNT激活型，SHH激活型，Group 3和Group 4。另一类则按照组织病理学分类。2021版分类将髓母细胞瘤分成WNT激活型，SHH激活型，非WNT非SHH型。其中SHH又根据TP53突变情况分成TP53突变和TP53野生型两种。非WNT非SHH型则包含了原来的Group 3和Group 4。此外2021版髓母细胞瘤分类将之前的经典型、结缔组织增生/结节型、广泛结节和大细胞型和间变型等组织病理学合并统称「髓母细胞瘤组织学分型」，并强调应以分层和综合的形式报告。随着对髓母细胞认识的深入，可能这种整合式诊断的模式还会发生变化。事实上髓母细胞瘤属于胚胎性肿瘤，是神经上皮类肿瘤里的胚胎性肿瘤。尽管名称叫髓母细胞瘤，但颅内并不真实存在髓母细胞，而是出于不对既往文献报道学术交流造成更大混乱的考虑。故此次分类依然延续1929年，Bailey和Cushing的分类中「髓母细胞瘤」的名称。此外2021版神经上皮肿瘤中比较引人的变化还有对脑膜瘤级别的认识，以及在鞍区肿瘤中，重新纳入垂体腺瘤，并给予其「垂体神经内分泌肿瘤」的称谓。总体说来，2021版WHO病理分类对整合式诊断提出了更高的要求，是更深入了解肿瘤分类过程的一个中间阶段，但不是终级阶段。/ 新型诊断技术和分层诊疗对胶质瘤诊断产生了什么影响？/2021版分类纳入了更多新的技术如DNA甲基化谱分析、光学显微镜、组织化学染色、电子显微镜、分子遗传学用于中枢神经系统肿瘤分类，对胶质瘤临床诊断有三个方面意义。首先，从研究层面，新版分类要求临床发现胶质瘤更多特异性的分子事件，不仅包括DNA、RNA，核酸表达谱的变化，RNA转录谱的变化，还应注意甲基化谱的变化。目前看来有些肿瘤尽管组织形态学有不同的特征，或者是根本不同的病种，但具有共同或相似的甲基化谱，由此提示甲基化谱在未来对肿瘤分类的重要意义。其次，从临床实际诊断层面，分子特征是组织学诊断的重要补充，可以避免对一些病人的过度治疗或治疗不足，因此检查的意义重大。最后，从特异性靶点分子检测指导靶向药物使用的层面。一些儿童肿瘤中，如针对BRAF突变的靶向药物，在NCCN的最新指南中已经进行推荐，只有通过分子检测，才能够发现这些靶点，达到精准用药，推动临床治疗的目的。任何分类都会经历由简到繁，再由繁到简的过程。由简到繁是认识的深入，而由繁到简则是认识的升华。对CNS肿瘤的分类，也遵循同样的过程。以胶质母细胞瘤为例，若单纯进行形态学分类，胶质母细胞瘤的分类不下十种亚型，实际上变得更加繁琐。但将分子指标引入后的整合式诊断，进一步升华对肿瘤的认识，提升对病人的精确诊断，还有利于帮助临床均一性的认识病人，找到更恰当的治疗方式以及更有效的完成临床实验。尽管整合式诊断目前看起来仍有些繁杂，但主要原因来源于临床医生对病理和分子生物学的知识了解不足。因此作为一个好的肿瘤科医生或者是从事神经肿瘤专业的医生，需要在一般认识组织学的基础上，多学习些分子生物学的知识，可能会更有利于临床工作。围绕着CNS肿瘤的诊断和治疗进步，各个学科正在逐步发展。例如早年在欧美，神经外科医生既需要手术治疗，又负责后续辅助治疗计划的制定和实施。随着学科发展，放疗科医生的加入以及专门神经肿瘤科医生的出现，有效的缓解这一处境。亚洲，与欧美的发展模式、阶段略有不同。目前神经外科医生在胶质瘤等疾病的治疗过程中仍需承担化疗等治疗工作。但也出现了专有的神经肿瘤科医生，或者部分放疗科医生以神经肿瘤放疗为发展方向，承担了一部分化疗工作。总体来说，将放疗或者是综合治疗的任务，从神经外科中剥离出去这是一种趋势。共享实践经验，激荡学科发展。精准百家谈系先声诊断旗下重要学术推广平台，旨在让更多医生、患者了解精准诊疗的意义；为临床医生提供更全面有效前沿的临床诊疗建议，造福更多患者。先声诊断是中国领先的医药集团先声控股旗下精准医疗解决方案提供商，我们致力于在人类健康的重大挑战领域创造精准、全面、快捷、可及的诊断产品和服务体系。通过整合多种领先的分子检测平台和生物信息学分析能力，先声诊断在肿瘤、中枢神经系统、感染、药物基因组学、自身免疫疾病等治疗领域为医务工作者和医疗机构提供精准医疗的决策基础。同时，先声诊断也提供直接面向消费者的医学检验服务，以创新的服务模式提升公共医疗的质量、效率和体验。本栏目由技术领先的先声诊断与神外前沿新媒体共同制作，旨在传播神经系统肿瘤精准医疗领域的前沿技术与学术进展，欢迎业界专家供稿与支持；转载需注明出处并保障文章的完整性，联系邮箱shenwaiqianyan@qq.com。
