58岁股骨头历经10年，坏而不塌的秘密在于…… / 开普饭

这是笔者见过的最坚强的股骨头，没有之一。

一般来讲，股骨头坏死以后很快就要面临股骨头塌陷，但是这个病人一直在创造奇迹，其中的缘由值得探究。

58岁，女性，股骨颈骨折患者，2011年6月在我院行股骨颈骨折闭合复位微创内固定手术（准确的讲，病人说是我做的手术，但实在记不太清楚了，这些年电子病历系统升级过好几次，已经无法查询她的第一次住院信息，仅找到第二次以后的。）

股骨颈骨折内固定术前的片子缺失，仅有术后半年的：

骨折愈合，内固定牢靠，未见明显坏死迹象。

2012年9月4日，也就是内固定手术后15个月，出现髋关节的疼痛，随后逐渐加重，于是再次住院治疗。

二次入院后的片子：

内固定良好，负重区出现坏死，关节面略有塌陷。

磁共振证实，股骨颈骨折内固定术后15个月出现了股骨头坏死。

如何处理一位59岁的股骨颈骨折术后股骨头坏死，我想很多人都不用思考：关节置换！

现实要比X光片复杂的多，医生一般只考虑疾病本身，而病人则要考虑到经济状况、心理接受能力、子女陪护、病情会发展多快、还能坚持多久、换关节能用多少年、手术后能否正常生活......等多方面因素。

作为自己的手术病人，术后一年多出现坏死、随后很快就要进行关节置换，也是一件非常尴尬的事情：虽说这本身是疾病发展的规律，但未尝不希望病人能够维持现状或者再坚持坚持。

前些日子回忆了好几天，终于想起来，当时笔者真不甘心给病人换关节，也不愿意这样轻易地认输，就给她做了一个详细、认真的体格检查，发现她仅仅在做屈曲外旋动作大约10度狭小区间内活动的时才出现明显疼痛。

分析上面的x光片，推断是由于某个钉子豁出股骨头并造成了髋臼刮擦：尽管X光片仅仅看到股骨头顶部有轻微的塌陷，但疼痛并不是全部来自于塌陷——毕竟股骨头是圆的，由于拍照体位的原因并不能完全正确的显示钉子和股骨头的关系。

经过和病人的充分沟通，我们决定取出可能发生刮擦的钉子，保留剩余的钉子——如果后期继续发生塌陷和坏死、不能解决疼痛问题，那就只有进行关节置换了。

这是当时的手术记录单，手术非常简单，但是用了一个小小的“伎俩”（红线所示）来确定到底哪根钉子是长的——出乎意料的是最下面那根钉子最长，可惜当时术中透视没有拍照。

这是取出一枚钉子之后的x光片：

和2012年9月6号拍的X光线对比，我们就会发现，蛙位X光片实在是太诡异了——不同的拍照体位有可能误导临床判断！

患者术后疼痛缓解，当她再次来复查的时候，已经是两年以后了：

股骨头继续塌陷，有一枚钉子又接近软骨边缘了？怎么办？换关节还是“故技重演”继续取钉？

在不看/不知道下面的答案之前，没有人知道未来会是什么样子。

又过了两年：

不做多余的解说，大家都能看懂。

又过了两年：

钉子没了！

是的，这中间又取了两枚钉子，病人说还是我取的，很很很纳闷，实在回忆不起来这其中复杂的过程了，我干嘛只是取出了空心钉呢？

前几天坐诊的时候，病人来到我的诊室，她说在我们骨质疏松科治疗骨质疏松，顺便来看看我。好嘛，把我当成亲人了，这种感觉暖暖的。

电脑上调出来骨质疏松科同事给她拍的片：

原来，塌陷的股骨头呢？

没有想象中的塌陷、关节间隙变窄，而且没有明显疼痛，逆天了！

这其中，病人就是间断性拄拐、骑车锻炼、间断地吃一些本院的中药。

按时间倒序，把这几年的片子排个队（手机横屏看）：

感慨万千呀，不可能发生的事情发生了，实在是意料之喜！

可能会有人说这是正位片，不足以说明问题，但是我们从功能也可以推断出蛙位片一定比较好，不信看看：

最新日期的蛙位片（增生）

听听病人的感慨，看看病人活动的影像：

与患者的交谈（建议全屏观看）

与患者探讨回顾治疗过程（建议全屏）

一点感慨：

可取可不取的情形

骨折愈合良好、股骨头未坏死的股骨颈空心钉取还是不取，其实并不是一个问题，年纪小的可以取，年龄大的没必要取。

没啥商量的情形

愈合良好、但股骨头已经坏死，并且呈进行性加重，以至于关节间隙狭窄、功能严重受限的病例，没啥商量的，取钉和关节置换同时进行就可以了。

伺机而动的情形

最难最难的就是股骨头发生坏死，但是塌陷进展缓慢，患者症状不明显、功能尚可凑合的病例，到底取钉还是不取钉？换股骨头还是不换？这是一个老大难的问题，治疗时机很难把握，若是自己的亲戚朋友一般难下决断。

退一步海阔天高

或许，有所选择的、分期取钉，有利于股骨头适应新的力学变化，促进骨修复；同时全部取钉并不见得就是好事儿，那样会彻底改变股骨头内部的力学环境，可能会适得其反加速塌陷；要么就在取钉的同时，进行微创陶瓷棒植入术，以加速股骨头修复。

但最难的莫过于，对于创伤性股骨头坏死病情进展的分析和把握、对于手术时机和手术方法的选择。

骨质疏松科的同事们，近几年来连续对其进行抗骨质疏松治疗，对股骨头坏死的修复，起到非常积极的作用。

病人惊天逆转的结局，或许也得益于我院高度的精细化分科和专业化程度吧！人们常说，隔行如隔山，其实对于骨科医生来讲，不同的专业也是一座难以逾越的大山，蜻蜓点水很容易，面面俱到并精通各科的确太难，所以有机会的话，还应该多向同事们学习——这也是我们股骨头坏死科和骨质疏松科曾经并肩作战、共同奋斗的一个重大收获吧！

当然，还有其他没能分析到的重要因素，欢迎医生同行们在下方留言、讨论。

END

58岁股骨头历经10年，坏而不塌的秘密在于……

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