58岁股骨头历经10年,坏而不塌的秘密在于……

这是笔者见过的最坚强的股骨头,没有之一。
一般来讲,股骨头坏死以后很快就要面临股骨头塌陷,但是这个病人一直在创造奇迹,其中的缘由值得探究。
58岁,女性,股骨颈骨折患者,2011年6月在我院行股骨颈骨折闭合复位微创内固定手术(准确的讲,病人说是我做的手术,但实在记不太清楚了,这些年电子病历系统升级过好几次,已经无法查询她的第一次住院信息,仅找到第二次以后的。)
股骨颈骨折内固定术前的片子缺失,仅有术后半年的:
骨折愈合,内固定牢靠,未见明显坏死迹象。
2012年9月4日,也就是内固定手术后15个月,出现髋关节的疼痛,随后逐渐加重,于是再次住院治疗。
二次入院后的片子:
内固定良好,负重区出现坏死,关节面略有塌陷。
磁共振证实,股骨颈骨折内固定术后15个月出现了股骨头坏死。
如何处理一位59岁的股骨颈骨折术后股骨头坏死,我想很多人都不用思考:关节置换!
现实要比X光片复杂的多,医生一般只考虑疾病本身,而病人则要考虑到经济状况、心理接受能力、子女陪护、病情会发展多快、还能坚持多久、换关节能用多少年、手术后能否正常生活......等多方面因素。
作为自己的手术病人,术后一年多出现坏死、随后很快就要进行关节置换,也是一件非常尴尬的事情:虽说这本身是疾病发展的规律,但未尝不希望病人能够维持现状或者再坚持坚持。
前些日子回忆了好几天,终于想起来,当时笔者真不甘心给病人换关节,也不愿意这样轻易地认输,就给她做了一个详细、认真的体格检查,发现她仅仅在做屈曲外旋动作大约10度狭小区间内活动的时才出现明显疼痛。
分析上面的x光片,推断是由于某个钉子豁出股骨头并造成了髋臼刮擦:尽管X光片仅仅看到股骨头顶部有轻微的塌陷,但疼痛并不是全部来自于塌陷——毕竟股骨头是圆的,由于拍照体位的原因并不能完全正确的显示钉子和股骨头的关系。
经过和病人的充分沟通,我们决定取出可能发生刮擦的钉子,保留剩余的钉子——如果后期继续发生塌陷和坏死、不能解决疼痛问题,那就只有进行关节置换了。
这是当时的手术记录单,手术非常简单,但是用了一个小小的“伎俩”(红线所示)来确定到底哪根钉子是长的——出乎意料的是最下面那根钉子最长,可惜当时术中透视没有拍照。
这是取出一枚钉子之后的x光片:
和2012年9月6号拍的X光线对比,我们就会发现,蛙位X光片实在是太诡异了——不同的拍照体位有可能误导临床判断!
患者术后疼痛缓解,当她再次来复查的时候,已经是两年以后了:
股骨头继续塌陷,有一枚钉子又接近软骨边缘了?怎么办?换关节还是“故技重演”继续取钉?
在不看/不知道下面的答案之前,没有人知道未来会是什么样子。
又过了两年:
不做多余的解说,大家都能看懂。
又过了两年:

钉子没了!

是的,这中间又取了两枚钉子,病人说还是我取的,很很很纳闷,实在回忆不起来这其中复杂的过程了,我干嘛只是取出了空心钉呢?
前几天坐诊的时候,病人来到我的诊室,她说在我们骨质疏松科治疗骨质疏松,顺便来看看我。好嘛,把我当成亲人了,这种感觉暖暖的。
电脑上调出来骨质疏松科同事给她拍的片:
原来,塌陷的股骨头呢?
没有想象中的塌陷、关节间隙变窄,而且没有明显疼痛,逆天了!
这其中,病人就是间断性拄拐、骑车锻炼、间断地吃一些本院的中药。
按时间倒序,把这几年的片子排个队(手机横屏看):
感慨万千呀,不可能发生的事情发生了,实在是意料之喜!
可能会有人说这是正位片,不足以说明问题,但是我们从功能也可以推断出蛙位片一定比较好,不信看看:

最新日期的蛙位片(增生)

听听病人的感慨,看看病人活动的影像:

与患者的交谈(建议全屏观看)

与患者探讨回顾治疗过程(建议全屏)

一点感慨:

01

可取可不取的情形

骨折愈合良好、股骨头未坏死的股骨颈空心钉取还是不取,其实并不是一个问题,年纪小的可以取,年龄大的没必要取。

02

没啥商量的情形

愈合良好、但股骨头已经坏死,并且呈进行性加重,以至于关节间隙狭窄、功能严重受限的病例,没啥商量的,取钉和关节置换同时进行就可以了。

03

伺机而动的情形

最难最难的就是股骨头发生坏死,但是塌陷进展缓慢,患者症状不明显、功能尚可凑合的病例,到底取钉还是不取钉?换股骨头还是不换?这是一个老大难的问题,治疗时机很难把握,若是自己的亲戚朋友一般难下决断。

04

退一步海阔天高

或许,有所选择的、分期取钉,有利于股骨头适应新的力学变化,促进骨修复;同时全部取钉并不见得就是好事儿,那样会彻底改变股骨头内部的力学环境,可能会适得其反加速塌陷;要么就在取钉的同时,进行微创陶瓷棒植入术,以加速股骨头修复。

但最难的莫过于,对于创伤性股骨头坏死病情进展的分析和把握、对于手术时机和手术方法的选择。

骨质疏松科的同事们,近几年来连续对其进行抗骨质疏松治疗,对股骨头坏死的修复,起到非常积极的作用。
病人惊天逆转的结局,或许也得益于我院高度的精细化分科和专业化程度吧!人们常说,隔行如隔山,其实对于骨科医生来讲,不同的专业也是一座难以逾越的大山,蜻蜓点水很容易,面面俱到并精通各科的确太难,所以有机会的话,还应该多向同事们学习——这也是我们股骨头坏死科和骨质疏松科曾经并肩作战、共同奋斗的一个重大收获吧!
当然,还有其他没能分析到的重要因素,欢迎医生同行们在下方留言、讨论。

END

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