体外冲击波碎石术后肾脏床旁超声的临床应用
Ultrasound J. 2019 Dec; 11: 25.
Published online 2019 Sep 30. doi: 10.1186/s13089-019-0141-8
PMCID: PMC6783486
PMID: 31595354
Clinical use of renal point-of-care ultrasound after extracorporeal shock wave lithotripsy
Luís Magalhães1 and Ramon Nogué2
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背景
体外冲击波碎石术广泛用于治疗有症状的肾结石。此过程可能会出现并发症，床旁超声可以帮助诊断和管理其中一些病例。
案例展示
一名 61 岁男性在接受体外冲击波碎石术 24 小时后因右腰剧烈疼痛入院。床边超声显示沿右肾有一个高回声的包膜下病变。这一发现连同临床检查提示肾被膜下血肿的诊断。通过临床和超声重新评估对患者进行保守治疗。
结论
该病例显示了使用床边超声诊断作为体外冲击波碎石术并发症的肾包膜下血肿。但是，灵敏度较低，可能需要其他图像方法来进行诊断。
体外冲击波碎石术 (ESWL) 是许多有症状的肾结石患者的首选治疗方法，主要是因为与手术相比，它的有效性和侵入性较低 [1]。然而，该手术会出现并发症，即结石不完全碎裂、肾实质损伤、肾小球滤过率下降（很少是肾功能衰竭）和血压升高。床旁超声 (POCUS) 越来越多地被临床医生用作临床评估的补充，作为体检的第五大支柱。腹腔的床边评估已经很好地建立起来，例如使用 FAST 或类似的协议。我们介绍了一个案例，其中 POCUS 帮助诊断和管理 ESWL 后患有急性腰痛的患者。
描述
一名 61 岁的男性因右腰剧烈疼痛入院，并伴有不到一个小时的演变。他有高血压病史，药物和控制，症状性肾结石和焦虑，没有其他重要的病史。他在接受 ESWL 治疗 7 毫米右肾结石的前一天从我们医院出院。手术过程中没有出现并发症，大约进行了 2500 次电击，结石明显碎裂。在我们的观察中，患者无发热，血压 98/50 mmHg，心率 110 bpm，外周血氧饱和度 98%。体检时，他的腹部右侧触诊疼痛，右侧墨菲征阳性。其他体格检查无异常。入院时的血液检查为：血红蛋白 11.5 g/dL (N 13.5–17.5 g/dL)，总白细胞 10.010/μL (N 3.500–11.000/μL)，77.8% 中性粒细胞 (N 45–75%)，血小板 0021 /μL (N 125.000–400.000/μL)，国际标准化比率 1.11，肌酐 1.35 mg/dL (N 0.6–1.3 mg/dL)，尿素 38 mg/dL (N 22–52 mg/dL) 和 C 反应蛋白6.4mg/dL（N < 5mg/dL）。
进行了床边超声检查，显示沿右肾的高回声包膜下集合（图 1）。其余检查无异常，包括没有腹腔积液的证据，也没有肾结石或肾盂扩张。诊断为 ESWL 继发的肾包膜下血肿。排除其他并发症的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示存在包膜下病变，提示肾包膜下血肿（图 2），没有其他并发症。
Fig. 1 右肾的床旁超声检查。61 岁男性在 ESLW 后 24 小时出现急性右腰痛。床旁超声：使用 5-MHz 曲线探头的右肾纵向视图，显示囊下高回声积液，对应于急性囊下肾血肿（箭头）
Fig. 2 腹部CT扫描。61 岁男性在 ESLW 后 24 小时出现急性右腰痛。对比 CT 显示右肾囊下聚集（箭头），与肾囊下血肿相符，无其他肾脏或腹部并发症 采取了保守措施，特别关注疼痛管理。使用 POCUS 重新评估患者以排除任何其他并发症，并在 24 小时后出院。
讨论
ESWL 越来越多地用于临床实践，导致更多的潜在并发症。实质损伤是由于冲击波影响血管，导致血肿。损伤程度取决于技术、肾脏形态、患者合并症和结石特征 。他们中的大多数是无症状的，但也有少数存在同侧疼痛，如上所述。临床评估，包括身体评估，很重要，但通常不足以明确区分 ESLW 最常见的并发症。我们的理解是，将 POCUS 添加到临床评估中可以提高对可能并发症的诊断准确性，如本例所示。超声波具有许多优点，包括良好的安全性、无电离辐射、增加可用性并且可以在床边轻松执行多次。
在这种特殊情况下，POCUS 有助于 ESWL 后腰痛的鉴别诊断，有利于包膜下肾血肿与其他潜在诊断（包括不完全结石碎裂和较少见的肾破裂）[7]。
肾包膜下血肿的超声表现通常是位于肾脏周围包膜下空间的新月形或椭圆形高回声、等回声或低回声病变。血肿在急性期可能表现为异质性和高回声，随着时间的推移变得更加低回声或囊性 [8, 9]。从技术上讲，使用标准曲线探头通常可以很好地识别肾脏。高回声肾囊的可视化有助于区分腹腔内的液体和血肿，因为囊下血肿位于该囊和皮质之间。在急性期，肾包膜下血肿可能更难发现，因为它们可能具有与肾皮质相同的回声。
需要注意的是，与 CT 相比，肾脏超声对肾包膜下血肿的敏感性较低 。因此，不应使用正常的 POCUS 来排除包膜下肾血肿（或其他并发症）。当有临床怀疑时，应进行更敏感的检查，如 CT 扫描。这些病症的治疗取决于血液动力学稳定性。大多数患者，如该患者，血流动力学稳定，治疗应保守，包括临床观察和排除其他并发症。在这种情况下，POCUS 也是一个有用的工具，因为它允许持续监测，尤其是在症状恶化的情况下。更严重的病例可能需要输血、经皮引流，这可以使用超声引导，甚至在极少数情况下需要肾切除术。
结论
ESLW 越来越多地用于治疗肾结石。尽管它被认为是一种安全的方法，但它与许多并发症有关。除了完整的临床评估外，POCUS 还可以帮助快速、安全地区分一些最常见的并发症，包括本病例所证明的肾包膜下血肿。但是，超声对此类血肿的敏感性较低，在需要时不应替代其他图像方法。