右侧输卵管壶腹部妊娠流产诊疗1例

【一般资料】
女性，38岁，职员

【主诉】
阴道不规则流血14天，下腹疼痛4天。

【现病史】
患者平素月经规律，LMP2020年6月7日，7月8日出现少量阴道流血，与平常经量明显不符，持续3天后血止，自测尿HCG阴性，自认为月经不调而未就诊检查。7月19日无外部诱因下出现下腹胀痛，以右下腹为主，伴肛门坠胀感及阴道少量流血，下腹疼痛持续约2小时后减轻，未就诊。今日（7月22日）因下腹痛持续并且仍伴有肛门坠胀感、阴道少许流血而就诊，自出现症状以来无突发的一侧下腹是剧烈疼痛症状、无饮食不洁、无腹泻、头晕乏力等症状。门诊查尿HCG阳性，妇科彩超检查提示：右附件混合性回声团，大小约5.0×2.0cm，右附件稍低回声团（黄体？），大小约1.2×0.9cm，盆腔少量积液，左侧附件回声未见明显异常。拟诊“异位妊娠？”收入院。入院症见：右下腹隐痛，活动时疼痛有加重，偶有肛门坠胀感，阴道少许流血，无头晕乏力，无发热恶寒，无腹泻呕吐，无胸闷心悸等症状。

【既往史】
既往史：约10年前曾因“宫外孕”经腹行左侧输卵管切除术，1年前经腹腔镜行子宫肌瘤剔除术。否认传染病等其他病史、无药物过敏史。个人史：无吸烟等不良生活嗜好，生活及工作条件一般，否认冶游史。月经及婚育史：14岁初潮，平素月经规律，4天/30天，量中、色红，无血块，无痛经史，末次月经2020年6月7日。已婚，孕4产1，顺产1子，人流1次，生化妊娠1次，宫外孕1次。家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病病史。

【查体】
T:37℃,P:95次/分,R:18次/分,BP:114/72/mmhg。一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻、口唇、咽及扁桃体未及异常征。颈部：颈软无强直，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：外形无畸形，双侧乳房大小正常，未触及包块，无压触痛。双肺呼吸运动一致，叩诊双肺呈清音、听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR95次/分，未及早搏，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平坦，下腹可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音可及，未闻及气过水声及血管杂音。肛门：未见异常。脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，四肢关节活动自如，桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴发育正常，阴道畅，内有少量暗红色血污，宫颈稍充血，有柱状上皮向外移行表现，子宫前位，轻压痛，右侧附件区增厚、轻压痛，左侧附件区未及包块、无压痛。

【辅助检查】
2020-07-22（本院门诊）：尿HCG：阳性。妇科彩超检查提示：宫内未见孕囊回声，内膜厚约7mm，右附件混合性回声团，大小约5.0×2.0cm，右附件稍低回声团（黄体？），大小约1.2×0.9cm，盆腔少量积液，左侧附件回声未见明显异常。

【初步诊断】
异位妊娠

【诊断依据】
1、因“阴道不规则流血14天，下腹疼痛4天”入院。2、妇科检查：专科情况：外阴发育正常，阴道畅，内有少量暗红色血污，宫颈稍充血，有柱状上皮向外移行表现，子宫前位，轻压痛，右侧附件区增厚、轻压痛，左侧附件区未及包块、无压痛。3、辅助检查：（2020-07-22，本院门诊）尿HCG阳性。妇科彩超检查提示：右附件混合性回声团，大小约5.0×2.0cm，右附件稍低回声团（黄体？），大小约1.2×0.9cm，盆腔少量积液，左侧附件回声未见明显异常。

【鉴别诊断】
①与“先兆流产”鉴别：均有停经史及尿HCG阳性，后者阴道流血量少，或伴下腹痛，B超检查宫内可见孕囊，经休息、治疗后症状消失，可继续妊娠。②与“不全流产”鉴别：妊娠期出现阴道流血，腹痛明显，妇检见宫口扩张或有组织物堵塞，B超示宫腔内可见部分残留妊娠组织，可鉴别。③3、葡萄胎：停经后出现不规则阴道流血，妇检子宫大于停经月份、变软，B超声像呈“落雪状”或“蜂窝状”回声，可鉴别。④其他还需要与卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂等疾病进行鉴别诊断，这一些疾病如果不并发于妊娠期，血/尿HCG检测一般应为阴性，有相应疾病的腹部较重的疼痛表现为主，通过症状体征、辅助检查的B超结果等可以进行鉴别诊断。

【诊治经过】
1、入院后予完善相关检查，血常规、尿常规、超敏C反应蛋白、淀粉酶测定、凝血六项等了解患者是否有感染、贫血、凝血功能异常等，查肝肾功能异常、血糖、电解质了解有无肝肾功能损害、血糖异常、电解质紊乱，G6PD了解有无G6PD缺乏以指导用药；血HCG了解病情，心肌酶、心电图了解有无心脏疾病，排除手术禁忌，乙肝两对半、血三检了解有无传染性疾病。2、入院当天行阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血4ml，B超提示仅少量盆腔积液，考虑目前为未破损的、流产型的异位妊娠状态中，说明病情后，患者选择进行腹腔镜手术治疗。患者出血量少，血常规示血红蛋白量正常，无贫血表现。予入院当天行腹腔镜手术。术中探查见：盆腔内积血及积血块约350ml，右侧输卵管与盆底粘连、扭曲似腊肠状，其间质部至伞端肿胀、瘀黑，大小约9cm×3cm，局部呈紫蓝色，无破裂口，伞端见血块，输卵管系膜水肿、充血明显。左侧输卵管缺如。子宫稍增大，后壁与盆底、肠管粘连，左侧卵巢被粘连带包裹，右侧卵巢无异常。予行盆腔粘连组织松解术，术中因右侧输卵管肿胀、瘀黑、扭曲明显，无明显保意义，予行右侧输卵管切除术及输卵管妊娠物去除术。切除后右侧输卵管切开可见少量绒毛组织，切除物予病理检查。3、术后予奥硝唑氯化钠注射液联合头孢唑肟粉针剂抗感染，二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴防止术后术口创面持续性出血。复方氯化钠、转化糖电解质注射液、10%氯化钾注射液补充电解质，维生素C注射液、维生素B6注射液补液营养支持治疗，奥美拉唑钠预防术后应激性溃疡。术口每日更换下敷料，光照治疗促进愈合。4、术后恢复良好，病理检查确认为输卵管妊娠。术后连续复查血HCG，从入院当天7月22日查的1716mIU/ml，降至7月28日的33.09mIU/ml，说明手术治疗效果好，目前未发现有持续异位妊娠等异常，予痊愈出院，嘱出院一周后返院复查血HCG情况。

【临床诊断】
1.右侧输卵管壶腹部妊娠流产2.盆腔粘连3.肠粘连4.左侧输卵管缺如

【分析总结】
1、本例患者即往有过异位妊娠手术史以及子宫肌瘤剔除史等盆腔手术经过，具有发生输卵管妊娠的危险因素。即往有异位妊娠病史的女性复发风险是增高的，有过1次异位妊娠史者，重复异位妊娠的发生率约为10%。2、诊断方面：目前缺乏早期、快速诊断的方法，输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。常见症状为：停经、腹痛、阴道流血。本例患者平素月经规律，LMP2020年6月7日，7月8日出现少量阴道流血，持续3天后血止，虽然出血量与平常经量明显不符，但患者自测尿HCG阴性而自认为月经不调而未引起重视，未就诊检查。受孕时间太短或者胚胎发育不良，HCG分泌量不大的情况下，尿HCG试纸检测可以是阴性，也无剧烈的下腹疼痛感，这种情况下，也容易导致患者本身因认识不足而忽略，未到医院进行血检、B超检查进行早期诊断，而导致病情进一步发展。多数等症状明显时，已经处于流产、破裂，盆腔内量少或者大量出血的状态中。诊断方面，查血HCG结合阴道超声检查来进行诊断，联合血清hCG超声阈值1500U/L和子宫内膜厚度10mm作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值，对异位妊娠具有较高的诊断价值。3、治疗：本例患者选择腹腔镜手术治疗。因其输卵管妊娠肿块直径较大（5.0×2.0cm），且有盆腔出血，血清hCG大于1000IU/L，期待治疗的成功率会降低，且曾有过一次宫外孕史，因此患者选择腹腔镜手术治疗，因患者有盆腔大面积粘连，且输卵管条件较差，保留患侧输卵管意义不大，且有可能增加持续性异位妊娠发生率，患者选择切除此次患侧的输卵管。4、治疗效果评估：从术后hCG的下降情况看，手术治疗是成功的，出院前已经降至接近阴性值。