【胃镜检查诊断宝典】有助于检出胃癌的胃黏膜所见-病例介绍
病例介绍
病例一
60多岁，女性。在以定期体检为目的的内镜检查中，光晕导致胃角大弯前壁观察不充分（图7a ）。
白光观察
胃角大弯的俯视图像。光晕导致观察效果不良（箭头的位置）
在略微排气后尽可能减少光晕的同一部位图像中，可见边界清晰的白色调隆起性病变（图7b）。
白光观察
减少空气，去除了光晕的同一部位图像。可见以萎缩黏膜为背景的白色调隆起性病变（箭头的位置）
通过喷洒靛胭脂，可见边界清晰的隆起性病变（图7c、d ）。
靛胭脂喷洒观察：同一部位可见边界清晰的白色调隆起性病变（箭头的位置）
背景黏膜为萎缩黏膜，为O2。诊断为分化型Ⅱa，采用ESD整块切除。
病理诊断为Well differentiated tubular adenocarcinoma，low grade，of the stomach，ESD：M.Gre.pTypeO-Ⅱa，pTla（M），10×5mm，（tub1），small intestinal type，pUL0，ly0，v0，pHM0，VM0.。
组织病理学所见中，部分萎缩黏膜表层主体可见遍及整个黏膜，类似于中小腺管状腺瘤的低异型度高分化管状腺癌（图7e ）。
部分萎缩黏膜表层主体可见遍及整个黏膜，类似于中小腺管状腺瘤的低异型度高分化管状腺癌
背景黏膜是具有完全性肠上皮化生的萎缩黏膜（图7f ）。
背景黏膜为具有完全性型肠上皮化生的萎缩黏膜
考虑是发生于肠上皮化生黏膜区域的分化型Ⅱa。
要点 白光和靛胭脂喷洒的拍摄
●在与白光一起的靛胭脂喷洒图像中，无需改变角度和空气量即可拍摄
●确认白光的色调边界与靛胭脂喷洒的凹凸边界是否一致。
病例二
70多岁，男性。因胃部X射线检查异常而访视。内镜检查中，胃角前壁可见以萎缩黏膜为背景，25mm大的发红调凹陷性病变（8a）。
白光观察
胃角前壁可见以萎缩黏膜为背景的发红调凹陷性病变，但其边界不清晰（箭头的位置）
靛胭脂喷洒状态下，发红凹陷周围伴有边缘隆起，边界清晰（图8b）。
靛胭脂喷洒观察
可见边界清晰的发红调凹陷性病变，边缘呈棘状，伴有边缘隆起（箭头的位置）
背景黏膜为萎缩黏膜，为O2。诊断为分化型Ⅱc，采用ESD整块切除。
病理诊断为Well differentiated tubular adenocarcinoma of the stomach，ESD：M.Ant.pType O-Ⅱc，pTlb2（SM2，530μm），32×20mm，tub1>>tub2，small intestinal type，medullary，INFa，ly0，v0，pHM0，VM0，pUL0.。
组织病理学所见中，为中小腺管状的部分高异型度癌（图8c）。
可见中小腺管状的部分高异型度高分化管状腺癌的黏膜下层浸润
背景黏膜为具有肠上皮化生的萎缩黏膜（图8d）。
背景黏膜为具有肠上皮化生的萎缩黏膜
考虑是发生在完全性肠上皮化生黏膜区域的分化型Ⅱc。
病例三
70多岁，女性。因以定期体检为目的的内镜检查而访视。仰视图像中，胃底大弯后壁可见伴有皱襞中断的白色调凹陷性病变，但无法掌握全貌，观察不充分（图9a、b）。
白光观察：胃底后壁的仰视图像。可见伴有皱襞中断的白色调凹陷性病变，以切线方向观察，无法掌握全貌（箭头的位置）
以俯视图像观察的白光和靛胭脂喷洒图像中，胃底大弯后壁可见伴有皱襞中断的白色调凹陷性病变，靛胭脂喷洒状态下，凹陷边界清晰（图9c、d）。
白光观察
胃底大弯可见伴有皱襞中断的白色调凹陷性病变（箭头的位置）。通过改变角度可视认全貌
靛胭脂喷洒观察
在同一部位可见伴有皱襞中断的边界清晰的凹陷性病变（箭头的位置）
背景黏膜的萎缩程度为C3。病变周围的皱襞也很丰富，考虑是萎缩较少的胃底腺黏膜。诊断为未分化型Ⅱc，行局部切除术。
病理诊断为Signet-ring cell carcinoma of the stomach，partial gastrectomy：U，Gre-Post，pTypeO-Ⅱc，pTla（M），17×12mm，sig>por，gastrictype，ly0，v0，HM0，VM0，+deep erosion.。
组织病理学所见中，大小不一的印戒细胞癌主要浸润在黏膜表层（图9e）。
大小不一的印戒细胞癌主要浸润在黏膜表层
背景黏膜为有浅表性胃炎的萎缩性胃底腺黏膜（图9f）。
为有浅表性胃炎的萎缩性胃底腺黏膜
考虑是发生在胃底腺黏膜区域的未分化型Ⅱc。
病例四
60多岁，女性。在以定期体检为目的的内镜检查中，胃体上部前壁可见白色调病变。整体上呈轻度隆起，内部伴有略粗的血管，但其边界不清晰（图10a、b）。
白光观察
胃体上部前壁可见白色调病变，但其边界不清晰（箭头的位置）
靛胭脂喷洒观察
虽然可识别为呈白色调隆起的病变，但在靛胭脂喷洒状态下，病变本身的存在变模糊（箭头的位置）
靛胭脂喷洒状态下，病变本身的存在变模糊。背景黏膜的萎缩程度为C3。病变周围考虑为皱襞丰富、萎缩较少的胃底腺黏膜。
通过活检诊断为胃底腺型腺癌。采用ESD切除，病理诊断为Adenocarcinoma of fundic gland type of the stomach，ESD：U.Ant.pTypeO-Ⅱa+Ⅱc，pTlb1（SM1，350μm），8×5mm，medullary type，INFa，pUL0，ly0，v0，pHM0，pVM0.。
背景黏膜为胃底腺黏膜，可见轻度慢性炎细胞浸润，未见肠上皮化生（图10c）。
可见胃底腺型腺癌的黏膜下层浸润。背景黏膜为胃底腺黏膜，可见轻度慢性炎细胞浸润，未见肠上皮化生
考虑是发生在胃底腺黏膜区域的胃底腺型腺癌。
既有诸如病例1〜3那样符合“胃癌三角”理论的病例，同时也有诸如病例4的胃底腺型胃癌、胃肠道混合型癌、组织混合型癌那样很难适用理论的病例。
在此背景下，需要理解中村1，2）“胃癌三角”中的分化型/未分化型与“胃癌处理规约”中使用的分化型/未分化型，在分类方面的不同。
中村1，2）“胃癌三角”中的分化型/未分化型是从胃癌组织发生的角度进行的分类。而“胃癌处理规约”中的分化型/未分化型是按照从组织学上数量上占优势的组织学类型开始依次列出的8）。
按中村1，2）“胃癌三角”中的分化型/未分化型进行分类时，病例1、2为分化型（肠型）、病例3、4为未分化型（胃型）；而按“胃癌处理规约”进行分类时，病例1、2、4为分化型、病例3为未分化型。
鉴于幽门螺杆菌未感染者的比例不断增加的现状，预测将来幽门螺杆菌阴性胃癌和诸如病例4的胃底腺型胃癌的发病率将会增加。
然而，若以“胃癌三角”之一“胃癌的发生部位”这一点来考虑这类病变，胃底腺黏膜上几乎无腺管形成的未分化型癌的发生率较高，另一方面，即使发生类似于胃底腺的胃底腺型胃癌，也并不矛盾。
鉴于目前幽门螺杆菌阳性胃癌和除菌后胃癌的发生率仍然较高，并且背景黏膜的诊断对于检出胃癌和诊断胃癌的侧向扩展范围是必不可少的，在这一点上“胃癌三角”也是考虑图像诊断的基本思路。