与才叔死磕《金匮要略》41【腹满寒疝宿食病脉证治第十04】
原文：
痛而闭者，厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤方
厚朴八两大黄四两枳实五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
腹部疼痛而见大便秘结不通的，用厚朴三物汤治疗。这个闭，关闭的闭，指的是大便秘结不通。痛而闭，过去的文献都认为是“腹满痛而闭”，因为，厚朴三物汤重用厚朴。可见厚朴三物汤证主要表现包括腹部胀满疼痛和大便秘结不通，为实热内结胃肠，气滞不通，而且以气滞为主，所以不用小承气汤而是用厚朴三物汤。厚朴三物汤重用厚朴，八两，除满行气；大黄通大便；枳实辅助行气。合一起行气通便。既然是实热内结肠胃，气滞不通，临床表现除了腹部胀满疼痛和大便秘结不通以外，应该还会有腹痛拒按，口干口渴，舌苔黄等表现。本方重用厚朴，而且大黄后下，喝过药“以利为度”，大便通了就不可以再喝，说明腹痛和便秘还是相当厉害的。厚朴三物汤和小承气汤都是三味药，但是，剂量大不相同。厚朴三物汤厚朴八两，大黄四两，枳实五枚，大黄后下；小承气汤大黄四两，大黄不需要后下，厚朴二两，枳实三枚。从药物的剂量配比和大黄的不同煎煮法，可以知道，厚朴三物汤证要比小承气汤证严重得多，不管是腹部胀满还是大便秘结，厚朴三物汤都显得更重。前面我们讲过厚朴七物汤，厚朴七物汤证是表里同病，它在厚朴三物汤的基础上加上桂枝去芍药汤表里同治，厚朴七物汤大黄只用了三两，而且不需要后下，七个药是一起煮的，说明它的腹满痛不比厚朴三物汤严重。厚朴三物汤证没有表证，纯里实证，腹满痛更严重，便秘也更严重，所以大黄用四两而且要求后下，为的是增强通大便的力道。这是厚朴三物汤证。
原文：
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
用手按胁下胃脘部位，感觉胀满疼痛的，这是实证，应当用攻下法，可以用大柴胡汤治疗。这一段呼应前面那一段话“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”前面只是提到治法，这一段落实到处方，按之心下满痛者，此为实也，当下之，用什么方？用大柴胡汤。大柴胡汤在《伤寒论》出现3次：103条，太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。136条，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。165条，伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。可以看出，热结在里的里实证，表现出心下急，心中痞硬，心下满痛，这是大柴胡汤的使用指征。那么，既然是用大柴胡汤治疗，患者可能还伴有烦躁，呕吐，寒热往来，大便秘结这些临床表现。这一段有一个关键信息啊，各位要知道，腹痛，患者说我肚子痛，我们当医生的就要伸出手按一按，你哪儿痛？这儿这儿还是这儿，别只是听，万一用手一按，腹痛缓解了，甚至消失了，那就不可以用大柴胡汤了。那么，大承气汤与大柴胡汤都是攻下里实的方剂，两张方子区别在哪里呢？大柴胡汤主治的病位偏于上，它治疗心下急结满痛，也就是胸胁胃脘部疼痛，而且伴有少阳病表现。而大承气汤主治病位偏于中下腹，主要是大肠实热，燥屎内结，腹中满痛。更多大柴胡汤的内容，各位，可以翻看公众号“经方才叔”前面《伤寒论》全集，点击公众号“经方才叔”首页右下角“伤寒论”就可以免费阅读。
原文：
腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方
见前痉病中。
腹部胀满没有减轻的时候，即使有时减轻，也微乎其微，当须用泻下法，可考虑用大承气汤治疗。一般来讲啊，腹满时减，多数是虚证；而腹满不减，多为实证。虚证肠胃内没有实邪，所以腹满时作时减，不持续，发作性的；实证肠胃里头有实邪，所以腹满不减，症状是持续性的。如果腹满时有减轻缓解，考虑是无形之气造成的，排除大承气汤证。如果腹满不减，减不足言，伴有腹痛拒按，大便秘结，日晡潮热，精神错乱，舌苔黄厚干燥，脉沉紧有力或者滑数有力，这妥妥的大承气汤证，放胆使用。这一段话其实《伤寒论》也有，255条“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”明眼人已经看出来了，就差一个字“须”，《金匮要略》是当须下之，《伤寒论》是当下之。意思一样。大承气汤证在《伤寒论》至少还有4条。208条，阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。238条，阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。241条，大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。322条，少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。结合这几条《伤寒论》原文，我们可以发现，腹满痛并不是大承气汤的唯一的应用指征，不是的。要用大承气汤，要慎重，它还需要具备日晡所潮热、烦躁、手足濈然汗出、不恶寒、不大便多日、腹满痛拒按、腹部体检发现粪团。如果不具备上述条件，就不可以贸然去用，比如腹部微满，大便也通畅，而且初头硬后溏，这不是大承气汤证，这是大承气汤的禁忌症。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢关注经方才叔，下期更加精彩，谢谢大家，再会。郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
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门诊地点：福建省漳州市中医院门诊楼2楼脑病科②诊室
