一例肺炎患者的病因分析

【一般资料】
女性,55岁,农民

【主诉】
间断咳嗽1月余。

【现病史】
患者于一月前自觉感冒后咳嗽，咳痰，量少，呈白色泡沫痰，易咳出，多次口服中药，自觉稍有好转，但仍有咳嗽咳痰，咽部不适，间断加重，严重时影响活动，偶有乏力，来我院门诊做胸部CT示双肺炎症，收入院。发病以来，无发热，气喘，咯血，胸闷等症状，精神食纳尚可，大小便正常。

【既往史】
无吸烟史，否认冠心病高血压病史，无新冠疫区接触史。

【个人史】
生长于原籍，近一年未到过武汉，无新冠确诊病例接触史

【查体】
T:36.2℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:123/79/mmhg。发育正常，营养中等，慢性病容，全身皮肤无紫绀，无皮疹，无出血点，未触及肿大淋巴结，睑结膜无苍白充血，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，颈无抵抗，胸廓无畸形，肋间隙等宽，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，未闻及喘鸣音，心率70次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛。双下肢无水肿。

【辅助检查】
新冠核酸检查阴性血常规尿常规便常规正常肝功能肾功能正常血沉正常电解质钠133.6mmol/l钾氯正常。血浆D2聚体正常甲状腺功能心肌四项正常。腹部彩超无异常心脏彩超无异常胸部CT入院示双肺炎症出院复查示双肺炎症双侧胸膜肥厚粘连伴少量积液。检查主要是胸部CT异常提供检查我会按先后顺序发给大家。

【初步诊断】
肺炎？

【诊断依据】
根据患者症状及胸部CT片诊断。

【鉴别诊断】
新冠肺炎患者未到过疫区，虽然双肺感染比较重，但是患者症状轻，指脉氧正常，新冠核酸检查阴性。间质性肺炎首先胸部Ct不支持间质性肺炎。肺结核患者无发热，乏力，纳差，胸部CT不支持，结核菌素试验阴性。

【诊治经过】
患者入院后按肺炎治疗，血象不高，症状咳嗽，咳痰精神食纳好，我们医院不能查支原体，入院后即予阿奇霉素，左氧氟杀星静滴，患者症状改善不明显，但也没加重，入院9天复查胸部CT，较入院时加重，遂转入本市医院治疗，予头孢噻肟，莫西沙星，酮康唑等治疗半个月，最后3天加用甲强龙，效果仍不佳，患者症状无改善，但也没有明显加重，复查胸部CT无好转，但基本可以排除肿瘤结核建议转上级医院继续诊断治疗。

【临床诊断】
肺炎

【分析总结】
该例患者症状轻，仅有咳嗽，痰少，无气喘，发热，血常规正常，我们给予阿奇霉素，左氧氟沙星抗感染，治疗9天效果差，复查胸部CT较前加重，但患者症状无明显变化，鉴于基层医院条件，转入市级医院，因患者无发热，痰液不多，两级医院均未做药敏，凭经验予抗真菌，光谱抗生素莫西沙星治疗半月，效果仍不好，对于肺炎，在治疗过程中，严格观察患者症状变化，指脉氧，对于高热，痰多，做好做血液或者痰液细菌培养，选择敏感药物，积极控制病情。一般7天左右复查胸片，了解病情控制情况如果感觉控制不理想，积极调整治疗方案，或者转上级医院，特别是指脉氧降低的患者，不排除特殊菌感染，在上级医院会有更好的条件诊断治疗。我仍会关注患者，积极和患者联系，了解后续诊疗结果。