筋痹难治怎么办——桂枝加芍药汤轻松治疗
筋痹多是筋脉失养、闭阻不通导致疼痛的一类疾病，其病因不外乎风、寒、湿等邪气闭阻于脉络，从而导致机体失于平和致痹病。张琪教授认为营卫失和是该病发生的重要因素，故权衡邪正、调营和卫成为 筋痹的重要治疗手段。临证中张老师擅用经方，又师古而不泥，在筋痹的治疗上结合病机，以桂枝加芍药汤加减施治，获效良好。
责之病因经辨证
筋痹病因责之于外感风、寒、湿等邪气，闭阻在肌肉、筋脉致经络气血虚弱、筋脉失养，导致筋痹的发生，正如《素问·痹论》云：“风寒湿邪气，杂合而为痹也。”王昊等通过对《内经》的学习归纳，同样认为风、寒、湿三种邪气侵入筋膜会发生筋痹。邪胜正衰、营卫失和、气血阻滞、筋脉不通是筋痹发生的重要原因，机体遭遇外邪，邪气亢胜，腠理闭密，津液不得外达，久居于此，气血不足后出现筋失于濡养，经脉闭阻不通，久则成痹，正所谓不荣则痛、不通则痛。古有记载“虚邪中于人也……起毫毛而发腠理…… 搏于筋则为筋挛”“体虚腠理开，风邪在筋故也。在于春为筋痹”，明确指出机体遭遇外邪，再加营卫失和、腠理开泄，易发展为筋痹。筋痹证候包含在于筋则屈不伸、在于肉则不仁， 正因为筋痹病因病机复杂，所以临床表现多样，出现筋挛节痛、麻木、屈伸不利、活动不便、皮肤顽厚变色等症状，张老师治之谨守病机，辨证精当，灵活用法。
谨守病机效经方
基于正虚邪实、营卫失和的病机，张老师治疗筋痹以桂枝加芍药汤为主方，此方由善治营卫失和的桂枝汤倍芍药而成，虽仅五味药，但配伍严谨，营卫同治，邪正兼顾，阴阳并调，汗中寓补，收散自如，相反相成。桂枝加芍药汤本主治“太阳病，医反下 之，因尔腹满时痛者，属太阴也”，此方被用于治疗腹痛，屡获佳效。张喜奎应用于脾阴虚腹痛，疗效显著。郑霞等观察 62 例糖尿病周围神经病变患者临床症状，发现桂枝加芍药汤可改善神经传导，疗效确切。张老师将该方广泛应用于临床，各方药间的 配伍共奏调营和卫、通经止痛、疏肌解表之功效，用 于治疗多种痛症，尤其治疗筋痹取得良好疗效，桂枝加芍药汤的灵活用法不仅扩大了经方使用范围，还体现了中医学异病同治的思想。
2.1 权衡邪正调营卫 调营卫、益气血是张老师治疗筋痹的一个重要方面。古人云：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”“以春遇此者，为筋痹也”。说明筋痹好发于春季，又因肝应于春，且主筋、主血，故筋伤于肝，与气血不足、筋失濡养密切相关。张老师治疗本病重用芍药取缓急止痛、补益肝肾之意，使气血得以通顺，筋挛好转，筋痹自除，可谓一药双效。张老师认为治疗疾病必须考虑机体情况，不能一味祛邪而不知扶正，其治疗筋痹用桂枝就体现了这一学术思想。桂枝辛温通阳、益气血，用于风寒表证，发汗而解；芍药微寒，柔 肝止痛、敛阴止汗。两药寒温并用，一散一收，扶正兼祛邪，是调和营卫的最佳搭档，也是治疗痹病的妙 药良方。古人云：“荣卫之气，令人痹乎……不与风、寒、湿气合者，故不为痹。”明确提出痹病发生条件有二：一为营卫运行不畅，二为复感邪气。因筋喜温恶寒，血和可柔筋，根据此特性出发，各路医家提出了益气血、调营卫、喜温通等治则，张老师认为正气亏虚、营卫不和是痹病转归的基本条件，他一再强调，方不在多，要重视法，方能奏效。
2.2 曲尽病机通法宜 张老师一直秉承“谨守病机，各司其属……疏其 血气，令其调达，而致和平”的宗旨。痰、湿、瘀是筋痹的基本病变，痹病多见经络阻滞不通、经络运行受阻夹杂风寒等邪气侵袭，根本病机为“闭”，治疗应活血化瘀、祛风除湿或清热化痰。张老师认为温经通脉同样不可忽视，故“通”是治疗痹病的必经之路，“通”字之意有二：一者祛邪通，二者调和通。张老师应用桂枝加芍药汤调和营卫以达到“通”的疗效。
古方新用效精当
君臣相须 桂枝汤是仲景群方之首，更是调治营卫失和之总方。桂枝加芍药汤将桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生 姜、大枣）作为基础，倍用芍药加强缓急止痛、调和气 血的功效。其配伍精当，法严效明，堪称经方典范。肝在体合筋，芍药补益肝肾，亦能舒筋调经。日本学者将其药理作用归纳成缓解平滑肌痉挛、抗炎镇痛、血管扩张等9个方面。据《中国药理学通报》报道，用白芍总苷治疗类风湿、关节拘挛疼痛有明显疗效，不仅减轻了临床症状，还改善了实验室指标。芍 药在本方中用量最大，张老师在治疗多种痛症时善增加芍药剂量，达到缓急止痛之功效。代晓光等治疗疑难杂症重用芍药、甘草濡养筋脉，解除疼痛；痹痛者予桂枝汤祛病邪，舒筋解肌止身痛。桂枝是具有发汗解肌、温通经脉的辛温药物，药 理学研究发现桂枝解热镇痛、促进血管扩张、调整血液循环的作用明显。《长沙药解》曰：“桂枝，走经络而达荣郁，善解风邪……舒筋脉之挛急，利关节之 壅阻……通经络而开痹涩。”《药品化义》称此药“专行于上臂，领药至痛处”，故为上臂之引经要药。张老师治疗痹病经典十法中，将桂枝作为治疗上臂拘挛要药。桂枝、芍药相须为伍，着重于调营卫、和气血、除筋痹。
佐使配伍 生姜的传统功用有发表散寒、温中止痛，用骨痹汤（主要含生姜）配合中药电泳治疗骨质增生总有效率为 100% 。甘草补脾益气、调和诸药，称为药品中的“和事老”，汪言诚采用生甘草治愈了20例无菌性组织炎症患者，疗效明显。杨永菊等用小白鼠做扭体反应实验，证明甘草有明显的镇痛作用，与芍药花苷同用可产生协同效果，两药相合对筋脉失养导致的四肢挛急作痛有奇效。大枣可谓是食药，甘平入脾经，能补能和，如《本经》记载：“安中养脾……四肢重，和百药。”《用药法象》曰：“大枣可调营卫，生津液。”大枣含有蛋白质、多种维生素，可提高肌力、保护机体。各药作用于机体均可治疗痹病，张老师临床上擅用此方治疗筋痹，并取得不错的疗效。经方独特之处就在于药简、法严、效著、搭配得当，桂枝加芍药汤的精炼配伍突出了营卫同治、邪正兼顾的特点，将经方用于临床治疗更多复杂疾病，是我们后世医者要积极去做的事情。
病案举例
男，32岁，涉水感寒湿之邪3年余，右侧臀部及下肢牵扯作痛，难以转侧，不定时出现沉重无力，拘急挛痛，履步艰难，难以支撑。腿部湿疹样改变，舌苔略厚，脉沉缓。西医诊断：坐骨神经痛。中医诊断：筋痹，寒湿型。宜通经活络，除湿止痛。选用桂枝加芍药汤为主方，处方：桂枝15g，赤芍40g，白芍40g， 生姜15g，炙甘草15g，大枣12枚，茯苓15g，苍术20g，怀牛膝20g，萆薢20g，薏苡仁20g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
二诊：患者腿部湿疹明显减少，自觉身体乏力减轻，继服上方1周。
三诊：患者腿部湿疹消失，身体沉重疼痛感较前 明显缓解，上方减苍术用量为15g，去萆薢、茯苓、薏苡仁。继服7剂。
四诊：患者自述不适症状均减轻，巩固治疗，药用：桂枝15g，赤芍25g，白芍25g，生姜15g，炙甘草15g，大枣12枚。5剂后随诊患者病情好转。
按：涉水冒雨、久居潮湿之所易发本病，主要表现肢体重浊疼痛或伴有肿胀、舌苔厚腻，用药不宜选择重浊之品，应淡渗利水、调和内外平衡。据张老师多年临证经验，选用桂枝加芍药汤调和阴阳平衡、温通经络，根据兼症加减，疗效可观。
小结
张老师活用经方桂枝加芍药汤治疗筋痹，以通络止痛为原则，扶正祛邪，温经散寒，除湿通络，达到了调和营卫、通络治疗痹痛的目的。临床实践中张老师遵循辨证论治、异病同治的思想，充分把握和分析疾病发病机制，以证论病，擅用经方，又不拘泥于古方，将经方活用、妙用，不仅疗效显著，还扩大了经方的使用范围。张老师认为经方有 其独特的魅力，概括为精、效两字，正如用兵，将士不在乎众多，而在乎精壮，在临床运用时也要注意化裁变通。
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