脑积水进展：定义、发病率及与脑出血预后的相关性
序言
脑出血（ICH）是一种常见的神经重症，脑积水在ICH患者中发病率较高，但由于缺乏公认的脑积水程度的评价指标，目前ICH急性期脑积水的动态变化过程很少有研究报道。本文作者采用Diringer等人建立的脑积水定量评分方法动态评估ICH患者急性期脑积水情况，提出“脑积水进展(hydrocephalus growth)”概念，并探讨了脑积水进展与患者预后的相关性。
文献地址:10.1007/s12028-020-01140-w
研究背景
脑出血（ICH）具有较高的死亡率和致残率， 七天和一年死亡率分别为35%和59%。一些影像学指标与ICH患者预后相关，如血肿量、脑室内出血、血肿扩大、脑室出血进展。
脑积水是ICH患者预后不良的危险因素，其在ICH患者中发病率较高，但由于缺乏评估脑积水严重程度的公认指标，目前很少有研究报道ICH急性期脑积水的动态变化过程。Diringer等人建立了一个脑积水评分系统，用于定量评估脑积水情况。本文作者应用此评分系统观察ICH患者急性期脑积水程度，提出“脑积水进展(hydrocephalus growth)”的概念，并进一步探讨脑积水进展的发生率、临床和影像学特点以及与患者预后的相关性。
研究方法
回顾性收集2011年7月至2017年6月间重庆医科大学附属第一医院收治的ICH患者，纳入标准如下：1）发病6小时内行头颅CT检查；2）首次CT检查后36小时内再次复查头颅CT。排除原发性脑室出血、华法林相关性出血、创伤或肿瘤性出血。
血肿扩大定义：血肿量增加≥33%或≥6mL。脑室出血进展定义：脑室内血肿量增加≥1mL或新发脑室内血肿。脑积水程度定量分析采用Diringer评分方法，该方法对以下8个部分评分：双侧侧脑室额角、体部和颞角、第三和第四脑室。每个部分参照以下标准分轻(1分)、中(2分)和重度(3分)：额角-形态变圆扩大、额叶脑沟消失；体部-形态变圆扩大、顶枕叶脑沟消失；颞角-宽度增加；第三脑室-宽度增加，形态膨胀变圆；第四脑室-脑室膨胀变圆。总分0分表明无脑积水，总分24分表明脑积水累及所有脑室。脑积水进展（Hydrocephalus growth）定义为复查CT较首次CT脑积水分值增加。不良预后定义为3个月mRS为4-6分。
研究结果
共321例患者纳入分析，平均年龄59.5±12.3岁，男性209例（65.1%），首次CT时间平均为2h (1-4h），首次与复查CT间隔时间平均为18h (11.6-23h)。出血部位基底节占55.7%、丘脑24.6%、脑叶出血12.5%、幕下出血7.2%。
Fig 1.脑积水进展图片：(a、b)脑积水加重、(c、d)迟发性脑积水
脑积水进展预测患者30天死亡、90天死亡和长期预后不良的曲线下面积（AUC）分别为0.81 (95%CI 0.72-0.90)、0.78 (95%CI 0.71-0.86)和0.69 (95%CI 0.62-0.75)，最佳截断值分别为1 (约登指数0.582)、1 (约登指数0.554)和1 (约登指数0.366)。
Table 1.脑积水分值与预后不良相关
脑积水进展患者年龄更大、血肿体积更大、基线脑室血肿量更大、首次CT时间更短、收缩压更高、GCS评分更低，脑室出血比例更高、手术治疗比例更高。将脑积水进展分为脑积水加重和迟发性脑积水进行亚组分析，结果显示，丘脑出血患者更容易出现脑积水加重，而基底节出血患者更易出现迟发性脑积水。
Table 2. 有无脑积水进展或迟发性脑积水患者的相关临床、影像学、预后指标比较
无脑积水组、脑积水无进展组和脑积水进展组患者在90天死亡率和长期预后不良方面存在显著差异。
Fig 2. 无脑积水组、脑积水无进展组和脑积水进展组90天mRS分布
多因素logistic回归分析显示，脑积水进展能够独立预测30天死亡率、90天死亡率和长期预后不良。
Table 4. 不良预后的多因素Logistic回归分析
脑积水进展预测30天死亡率和90天死亡率的AUC高于血肿扩大和脑室出血进展。
Fig 3. 脑积水进展、血肿扩大、脑室出血进展分别预测30天死亡率、90天死亡率和长期预后不良的ROC曲线
结论
脑积水进展能够独立预测ICH患者30天死亡率、90天死亡率和90天预后。
讨论及体会
以往研究表明，ICH患者急性期脑积水程度越重，患者预后越差，死亡率越高。本文的研究结果表明，脑积水评分增加≥1分可独立预测ICH患者预后不良。且相比于血肿扩大和脑室出血进展这两个ICH患者常见的预后不良指标，脑积水进展在预测30天和90天死亡率方面更准确。
本文作者将脑积水进展分为脑积水加重（首次CT显示存在脑积水）和迟发性脑水（首次CT显示无脑积水）。ICH患者急性期脑积水进展发生率并不高，为19.8%（64例）。其中脑积水加重39例（60.9%），这部分患者大多存在梗阻性脑积水的危险因素，如GCS分低、脑室血肿量大、丘脑出血、第三脑室出血或第四脑室出血。另外15例（39.1%）患者为迟发性脑积水，这部分患者更易发生血肿扩大。此外，近期一项meta分析表明，ICH患者颅内高压的发生率及其导致的死亡率很高，且在临床上被严重低估。脑积水持续进展的患者通常ICP会持续升高，对这部分患者的早期强效降压需慎重，以防出现低灌注影响患者预后。
译者
神经外科学博士（在读）
就读于复旦大学附属华山医院，导师为胡锦教授。