'咳嗽'医案‖辨证思路（马家驹）
本
前几天卢大夫的一篇文章《冬季高发病-慢性咽炎这样治最有效》引起了大家的讨论，编辑老师也联系到我，准备从我的角度谈一谈本案的临证过程。
首先，本案的主诉是咳嗽。
之前讲过，咳嗽是一个疾病，也是一个症状，我们中医是辨证论治的，只告诉一个咳嗽症状，我们是无法辨证论治的，所以需要完善四诊，最终四诊合参、辨证论治。
问：有鼻塞流鼻涕打喷嚏吗？出汗情况怎么样？有咽干咽痛吗？有口干口苦吗？想喝水吗？
之所以这么问，听过课的，都明白，咳嗽需要高度关注有无表证，怎么判断表证？就需要掌握表证的诊断标准。（表证诊断标准的文章详见本文最后链接）。
1.通过有流涕、有汗出，判断存在表证，有汗出，所以属于桂枝汤方证。因此本案需要解表，合入桂枝汤。
2.本案最大的诊断要点在于舌苔。因为通过网络，脉诊信息是缺失的，但舌苔可以看到。
能看到胖大舌、厚腻苔，属于典型的痰饮水湿。之前讲过，痰饮水湿导致的咳嗽，无明显表证，表现为痰湿为主的，选半夏厚朴汤方证。偏于水饮、且表证明显的，选小青龙汤方证。因此本案以半夏厚朴汤为底。
3.大家比较纠结是否有少阳证。因为症状里面有“晚上咽干稍有点痛，有口干早晨口苦，喝水不多，不打喷嚏，晚上咳嗽完还有点气短”。请注意，少阳病有口苦咽干目眩的表现，但这里的口干、口苦、咽干、咽痛为何不考虑呢？因为舌苔的胖大厚腻太明显了。因此这里的口干、口苦、咽干、咽痛是热，是痰饮水湿化热所致，如果不祛湿，给予小柴胡汤是不能解决问题的，因此这里不是少阳。而是阳明太阴（痰饮水湿化热）。同样，患者的气短也是痰饮水湿所致，不祛湿，只是去和解少阳，也是无效的。
所以，在半夏厚朴汤的基础之上，加入了薏米、滑石、竹叶清热利湿的作用，整体辨证就是这个样子。至于疗效，服完一周之后，咳嗽减轻90%，疗效还是非常显著的。
最后，划个重点，经方对于咳嗽怎么治？还是那句话，先辨六经继辨方证求得方证相应而治愈疾病，因此只有一个核心的经验，那就是辨证论治。但是需要注意，咳嗽的患者，如果有痰饮水湿证，要高度警惕是否有半夏厚朴汤方证的存在。
写留言
- 不大白文章中马教授的辩证思路对于我这样的中医小白来说是非常有用的，希望小编能多出点这样的文章。
- 剑走偏锋喜欢听马老师讲课
- 杏林渔夫柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加杏仁杷叶桔梗薏仁
- 新心求教，这个病案说痰湿有表证的用小青龙等，在前面已经说了有表证合入桂枝汤，下面怎么又用了半夏厚朴汤为底作者文章里面马老师跟大家分析了，偏水饮的用小青龙汤，偏痰湿的用半夏厚朴汤。况且本案的表证相对较轻
- 云梦莲坞气短和短气有区别嘛
- 春光明媚怎么才能找马博士网诊呢？孩子咳嗽，已经找了4个中医了，中药吃了一个多月，还是没用。
- Cranberry第一条和第二条明显矛盾了啊？第一条说有表证 合入桂枝汤；第二条无表证用半夏厚朴汤，那到底是有没有表证？马大夫都分不清了吗？作者有表证，所以合入了桂枝汤
- 始终如一你好，可以总结为:太阳太阴合病。表证明显无汗而咳—小青龙汤太阳太阴合病。表证明显汗出而咳—桂枝汤加半夏厚朴汤
- 付半夏厚朴汤里的苏叶有解表的作用。
- 埃迪·孙完整的方子可以公布一下吗作者前面一篇文章里有，这篇文章里有那篇文章的链接
- 闫飞龙马老师分析精到加了温病的药！
- 润石言传身教可以为人师表，分析的很好
- 苌柴胡、黄芩是否可以合进去作者可以不用
- 稻香马博士太厉害了，过了年一定找你去看病。今年吃了一年中药都不行，今年没火车票了
- 土炁最后处是半夏厚朴汤加薏仁，滑石，竹叶吗作者前面一篇文章里有完整处方，需要两篇文章结合来看
- 太郎马教授，我看到了张庆军主任的医案。病案中多次提到：患者脖子难受，怕冷，爱出冷汗，精神一般，四肢凉，脉无力，少阴病。这是因为“ 四肢凉，脉无力”才判断是少阴病吗？如果没有“ 四肢凉，脉无力”，是否判断为太阳病？伤寒论中也有“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”那这两个都有脉无力、脉微弱。但是一个判断是少阴病，一个判断是太阳病。我现在就疑惑了。那到底太阳病和少阴病怎么判断？请老师赐教。作者归属于少阴病
- 自由的飞鸟在这篇终于明白阳明太阴合病的意思了