刘渡舟教授学术思想精华

傅延龄 北京中医药大学

刘渡舟教授在几十年的治学实践中，逐步形成了自己独特的学术思想，其主要者可归纳为如下几方面。

1气机论

刘渡舟老师指出，气机运动是人体生命活动的基本特征，其基本形式是升降出入，升降出入是维持健康的必要条件。《内经》有言:“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。”人体的生理活动，包括人体之气与天地自然之气的交通，脏腑之间的生克制化，精微物质的流布代谢，正气对病邪的抵御驱逐等，都依赖气机的升降出入。外界病邪侵入人体以后，人体气机首先受到影响。在阴阳气血之中，气受病最早，其受病的机率也最高。绝大多数疾病的病变在于气，未离于气。以气血相对而言，人身之病，其在气者十之七八，其在血者十仅二三。气病有不影响于血者，而血病每关乎气。他还指出，人体气机的升降出入虽然是诸多脏腑功能的反映，也是由诸多脏腑功能所维持的，但其与肝胆和脾胃功能的关系尤其重要。这是因为胆是人体气机出入的枢纽，而脾胃是人体气机升降的枢纽。脾胃同居中焦，以膜相连，脾主升，胃主降，故脾胃是气机升降之枢纽。胆主少阳春升之气。胆气运行的特点是“发陈”，阳气初生，由里向外；肝为厥阴，阴气初生，由外向里，胆气出，肝气入，故二者为气机出入的枢纽。肝胆脾胃四个器官的气机升降出入正常，则一身之气得以调畅；如果其气机升降出入失常，则一身之气皆有可能受到影响。另一方面，肝胆脾胃的枢纽作用也常常受到四者以外任何脏腑病变的影响。医生在治疗疾病时，要注意顺从其性，促进和恢复它们的升降出入。老师指出，善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气。他在临床七善于用《伤寒论》柴胡剂和泻心剂调理肝胆和脾胃.认为张仲景用柴胡调畅肝胆，用泻心剂调理脾胃，最值得后世效法。柴胡善调畅肝胆之气，推动气机出入，并由此促进脏腑功能的正常行。《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气.饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，说明柴胡可促六腑的新陈代谢，能推动少阳枢机，并由此起到调和表里、消积化食的作用。在小柴胡类方中，柴胡辛散以助少阳胆气之出，黄芩苦寒以助厥阴肝气之入，柴芩并用，则出入如常矣。然二者之中，关键在于柴胡的疏解，故《伤寒论》用柴芩运转枢机时，黄芬或可减去，而柴胡却是必用之品。依仲景法，柴胡剂中还可以用白芍之酸收柴、芍相伍，一出一入，一散一收，促进肝胆之气的出入。

调理脾胃升降主要是降胃升脾。胃气以降为顺，胃气不降每由火旺气实所致，故降胃每用黄连、黄芩，清火即是降胃。三黄泻心汤之治吐衄，干姜黄芩黄连人参汤之治寒格吐逆，皆属清火降胃。仲景亦习惯使用姜、夏降逆和胃，此大抵为痰饮所致者而设。脾气以升为常，脾气不升多兼里寒，故仲景升脾之清，往往既用参、草益气，亦用干姜温中。脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系；升清有助于降浊，降浊亦有助干升清，治疗时要善于利用。

根据老师的经验，运转枢机、疏利肝胆、调理脾胃是治疗疾病的重要途径；无论何种疾病，亦无论病情多么复杂，寒热夹杂，虚实疑似，表里不和，上下不通，看起来治之颇难，但只要表现出胸胁苦满、口苦纳差，其脉弦细，即可用柴胡剂调畅肝胆，枢机一转，病自向愈。只要表现出脘腹痞闷、胃不降而呕逆、脾不升而溏泻，即可用泻心剂调理脾胃，脾胃升降恢复正常，其病也能消除。

老师善于用调气方法治疗疑难杂病，如用四逆散治疗阳痿的经验就十分巧妙:一男子患阳痿不举，郁郁寡欢.情绪低落。老师辨证曰:阳痿一证，有阳虚者，亦有阳郁者。阳虚者人多知之，而阳郁者人每有忽略。今患者郁郁寡欢，情绪低落，脉弦而舌红，是阳郁也。遂投四逆散，疏达肝气；配合以心理疏导，畅其情绪，双管齐下，其病很快痊愈。他在临床上亦善于在主治方剂中加用调气之品，以加强疗效，如在治疗肝病的方剂中使用理气药味，以治疗区疼痛为主的柴胡止痛汤与治疗腹水为主的白玉汤皆用柴胡、紫苑、枳实，用五苓散治疗“水痞”时加生姜、枳实，使用小柴胡汤治疗少阳枢机不利所致胸闷气郁时加香附、川芍，或与越鞠丸联合运用，皆为此类。女子善怀；故他治妇女气郁之病，常用逍遥散、柴胡汤、越鞠丸，而常常也有玫瑰花、绿萼梅的加味之法。他在临床上一般使用的调气之品有青皮、陈皮、木香、砂仁、香椽、佛手、桔梗、枳壳、香附、川芍、紫菀、郁金、槟榔、厚朴、浙贝、枣仁等，各依具体病情及具体病位作加味运用。

老师说，调气是治疗疾病的一个主要目的，但调气的手段并不仅仅局限于使用理气方药。针对引起气机不调的病因进行治疗，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，发汗、吐、下，皆是调气。当然，使用理气方药是调理气机的最为直接的手段。

2攻邪论

老师认为，从疾病发生学的角度来讲，正气不足是疾病发生的内在依据，邪气之所以能够侵犯人体，疾病之所以能够发生，都是因为正气先虚；此即《素问》所谓“邪之所凑，其气必虚”。但这只是就邪正力量的比较而言，只是说明发病过程，而决不是对病机的描述。如果从治疗学的角度来看，疾病一旦发生，邪气即成为矛盾的主要方面，这就是古人所说的“虚处受邪，其病则实。”此时祛邪即成为治疗的首要任务。邪气去则正气自安，虚弱的正气在邪气离开人体之后即可自行恢复。因为人体正气的新陈代谢是一种自然本能，只要没有不利因素的影响，没有干扰和妨碍，正气即可生生不息。那些拘泥于“邪之所凑，其气必虚”理论，拘泥于“正气充盛则病邪自退”说法的人，不晓上述道理，欲在治疗中泛用补益，以期获得“正旺邪退”之效，殊不知如此处理在理论上和哲学上虽然有其道理，但在治疗实践中往往行路不通。因为如果邪气未退而用补益，不仅可能滞邪留邪，还可能助邪；而由于有邪气阻碍，正气却得不到丝毫的补充。老师说，攻邪论并非金人张子和的发明，它是张子和根据张仲景《伤寒论》等著作提出来的。《伤寒论》治病就以祛邪为主，汗、吐、下、清、消诸法，俱是攻邪，不唯三阳病治宜攻邪，即或三阴病，其因于邪实而要用攻逐方法者也不少。基于这样的认识，他在临床上诊断辨证时注重对病邪的辨认，治疗时注重祛除邪气。一肾炎患者浮肿少尿，他医作肾虚治之，不效。老师辨证曰，身面肿而脉浮，邪在表而肺气不宣，水之上源不清，当发其汗。用越婢加术汤，一剂汗出肿减，再剂小便利而肿消。他曾告诉学生，他早年在大连行医时，知腰为肾之腑；腰痛者，肾虚也。于是治腰痛每用六味类补肾，效者有之，不效者更多。后来知道腰痛多有湿热及水气所致者，用清利湿热或化气行水之法收效甚佳。他还指出，就目前临床所见病证来看，病证谱总的表现是，阳证多而阴证少，实证多而虚证少，热证多而寒证少。形成这种病证谱的原因是多方面的，其中最主要的原因是人生活在天地之间，处于风寒暑湿燥火之中，既得其益，亦可能受其害。此正如《金匮要略》所言“风气虽能生万物，亦能害万物。”六淫侵入身体，治之便当攻邪。从内因来讲，脏腑机能易于亢进，如心火过盛、肝阳上亢、胃热过激等。即使脏腑功能低下，但脏腑功能的低下又易于导致继发的病邪，如瘀血、痰饮、宿食等，而形成虚实夹杂之证。此外，如今人生活富足、营养过盛，体内多有积热、蕴湿、痰饮、食滞。况且人们喜进补品，无病之时经常服用，既病之后亦用补益.医生亦不少迎合病人心理，或漫无主见者，病人欲补即补之，以致目前用补之风愈演愈烈。诸如此类，便使邪实之证更加多见。这是应该引起医生注惫的一个间题。在治疗时，实证启然要祛邪，即使虚实夹杂者亦要以祛邪为主，扶正以祛邪是间接祛邪，多宜于正虚不任攻逐之时使用，否则收效不佳，不如用药直接攻邪取效快捷。待邪退之后再议扶正。所以“攘外安内”较之“安内攘外”的方法更为常用。

老师指出，临床医生要注意对假虚证的辨认。在不少情况下，本为邪实之证，却表现出一些虚弱的症状，为医者不可被这种假象所迷惑，误认为虚而用补剂。如身体强盛之人，暴受邪气，或外感风寒，或内伤饮食，本气未必皆虚，受病之后，反而出现虚象，如动作衰乏、四肢无力、恶食、呕泻、少气、虚冒之类，此邪实为本，治之但当亟去其邪，不必误认为虚证或顾虑虚其正气，用药牵制。如今日临床上常见的慢性病毒性肝炎，其主要的症状之一是体疲乏力，不耐劳作，祛邪治之，患者即感身体轻快，补气治之，反而会使症状加重。

老师在临床上常用发表攻邪、清泻里热、通泄腑实、除湿化浊、疏肝解郁、攻逐疲血、利水化饮、镇肝熄风、化痰散结、行气导滞等方法，所治疗的病证十分广泛。

3火热论

老师专攻《伤寒论》，兼及于《金匮要略》，对张仲景辨治火热病证的方法深有研究，颇多推崇。《伤寒论》中，凡病之属于阳明、少阳、厥阴而用清凉方法者十有七八，太阳变证之属热者亦甚多；在六经病中，其属虚寒而宜于温补者十仅三四，大多数病证兼有寒热，治宜凉温并用、攻补兼施。这说明张仲景《伤寒论》对火热病证是很重视的。老师说，古人认识到，人身五行各一，唯火有二；六气之中，火与热居二。故《内经》病机十九条，属火者五。这都说明火热致病的重要性和广泛性。后世医家对火热致病予以了足够的重视，其最为著名者有刘河间等人。老师对刘河间的火热论作过较深入的研究，认为其“六气皆可化火”、“五志过极化火”的学说很有道理。他晚年作有《火证论》，系统地论述火证医学源流，论述火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常见火证的脉因症治，是一篇十分成熟的医论。在这篇医论中，他论述了实火、虚火、郁火、阳火、阴火的概念，提出实火宜泻、虚火宜补、郁火可发、阳火宜直折、阴火宜温导的治疗原则。不过，老师在临床上尤加重视的还是实火证治，常用大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤、栀子金花汤、龙胆泻肝汤、化肝煎、泻青丸、清胃散、栀子豉汤、白虎汤、竹叶石青汤、承气汤、导赤汤、葛根芩连汤、白头翁汤等清热泻火之剂。鉴于目前火证未能得到人们足够重视的情况，他深以为忧，故在其《火证论》一文中有“微斯人，吾谁与归”的感叹。老师专攻《伤寒论》，似乎古代寒证论的学说思想对他的影响较大。但他重视实际，根据当今火证多见的临床事实，提出了新的火证论；在研究寒证的同时，更加强调火热致病及寒凉清火方法的重要性，这对于我们是很有启发意义的。在临床上，他用清热泻火方法治疗脱发，而不是如一般常规那样用补药养血滋肾；他用清热泻火方法治疗面瘫，而不是象一般常规那样用风药祛风解痉；他用清热泻火方法治疗身体疼痛麻木，而不是象一般常规那样散风湿、通络脉，凡此种种，超出常规之外，又尽在医理之中，非有真知灼见，断无如此出奇制胜之法。他的这些经验在某种程度上发展了中医治疗学，为中医临床医学增添了新的内容。

4水证论

水证是指人体水液代谢障碍，水液内留而不能排出体外所形成的病证。水是人体重要组成部分，故《内经》言人体禀木、火、土、金、水五行而生成。水能载舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致病；不足者是燥证，有余者即是水证。水液在人体升降出入，循环不已，与肺、脾、肾三脏及膀胧、三焦有密切的关系，《素问·经脉别论》论之甚精。水液内留、停蓄为病，也与此三脏二腑的功能障碍密切相关，此人皆尽知者。不过，老师指出，心脏属火，上居于胸，胸与火皆阳，为“阳中之太阳”。心脏阳气充足，则下焦寒水之气不能上冲为害；若心脏阳气虚弱，则下焦水寒之气便可能逆而上冲，致生诸病。这一方面的生理和病理现象为人所未能尽知者。水邪致病，范围甚广。诸种病邪之中，有两种善行易动，即风与水。水饮变动不居，上下表里，无所不到，在表为浮肿，在里为胀满，在上为眩晕昏冒、聋盲噫塞，在下为鹜溏腹泻、小便不利，在心为悸动，在肺为咳喘，在胃为呕逆，……老师指出，水证的治疗方法，《内经》已提出了具体的原则，《伤寒论》、《金匾要略》提出了很多行之有效的方法，包括许多至今在临床上广'泛使用的方剂，为医者要谨记勿忘。其中需要着重提到的是，仲景通过治心、通过温心脏之阳以治水的方法，今日不可不讲。他在长期的临床实践中认识到，仲景苓桂术甘汤为温心阳、消水饮的代表方，用于今日临床所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征者，疗效十分可靠。老师在长期的临床实践中，不仅认识到了一系列的能够准确反映水饮的症状和体征，如他所称“水舌”、“水色”、“水脉”、“水斑”者还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂，如苓桂茜红汤、苓桂杏苡汤、白玉汤等。他发现，在苓桂术甘汤的基础上再加上仲景治疗寒饮所惯用的干姜、细辛、五味子，即在某种程度上能治疗小青龙汤功效所不及的寒痰冷饮疾病。他指出，苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓芍术甘汤，亦即《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤。由于桂枝走表利于上，而芍药走里利于下；桂枝利于阳，而芍药利于阴，故此二方正好组成一个阴阳、表里对峙的方阵。老师在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用，他认为如此则表里并调，阴阳双补，更为全面。诸如此类，皆说明他十分重视水证证治，在水证辨证论治方面也十分精到。

5主症论

和所有中医临床家一样，老师在临床辨证方面是十分注重传统的。传统习用的辨证方法，如病因辨证、脏腑辨证、八纲辨证等、都为他临床所常用。由于专攻《伤寒论》，受《伤寒论》辨证论治方法的影响较大，他更加重视六经辨证方法，坚持“六经为百病立法”的观点，认为六经辨证方法可以广泛地用于临床各科疾病的辨证论治。正是由于对仲景学说的深刻研究和受仲景学说的长期熏陶和影响，他更加重视和擅长运用“抓主症”辨证方法，临床应用得心应手。他认为“抓主症”是中医辨证的最高水平，是中医成熟临床经验的体现。他说：“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本变化，是最可靠的临床依据。”主症是纲，抓住了主症就抓住了纲领，纲举而目张；抓住了主症，治好了病，也就是发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方的应用领域。在这样认识的基础上，他曾多次撰文论述抓主症方法的意义及其具体操作方法；在中日中医学术交流会上.他也作了关于抓主症方法的学术报告。由此可见他对这种辨证论治方法的重视程度。抓主症是他临床辨证论治实践的主要特点之一。如临床见脚挛急、舌质红、脉弦细即投芍药甘草汤；见口苦咽干、胸胁满结、大便溏泻或时腹自痛、小便不利、手臂麻木，脉弦而缓者即投柴胡姜桂汤；见心下痞满、恶心呃逆、大便溏稀者即投生姜泻心汤；见大病愈后虚赢少气、气逆欲吐，即投竹叶石膏汤。凡此种种，不胜枚举，的确达到炉火纯青的境界。故极其简炼。笔者休会到，主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现，是证的诊断标准。在临床辨证过程中，抓住了主症就是抓住了疾病的本，依据主症治疗就是治本，就能获得好的治疗效果。抓主症是在某种临床经验成熟以后才形成的。老师指出，熟记并理解各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。要善于抓主症就要多读书，多记书。如果医生的记忆中没有储存足够的“主症”，那临床抓主症就只能是一句空话。

6脾胃论

“保胃气”为“伤寒论”的基本治疗原则之一。受其影响，加之受李东垣脾胃论学术思想的影响，老师十分重视脾胃他认为，脾胃在人体生理、病理和疾病的治疗之中具有很重要的地位。这是因为，其一，脾胃是人体后天之本，气血生化之源。天食人以五气，地食人以五味。人得五味之养，全赖脾胃功能健全；脏腑及躯体的营养都依靠脾胃的消化功能。脾胃机能正常则人体气血充足，正气旺盛；脾胃机能不振则人体气血来源匮乏，正气虚衰。其二，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅在很大程度上取决于脾胃升降。脾胃升降失常则人体清气不升、浊气不降，上、中、下三焦之气相混，诸种病变由生。其三，外邪伤人，其由口入者，先伤于胃；饮食劳倦是临床常见的病因，其伤亦在脾胃，故脾胃病以及与脾胃相关的疾病在临床上十分多见。他说，正因为脾胃在人体生理、病理以及治疗方面占有十分重要的地位，故临床医生应该重视对脾胃的观察和治疗。治疗脾胃不等于补益脾胃，治疗脾胃仍然要遵循热者清之、寒者温之、实者泻之、虚者补之的原则。在补虚方面，他对四君子汤类方剂、补中益气汤类方剂、建中汤类方剂、理中汤类方剂都较常用。他说，张仲景四逆辈、建中汤以及李东垣补中益气汤系列是治疗脾胃的好方剂；然二家在益胃养阴方面略嫌不足，叶天十等人养胃阴方法正可作为补充，羽翼圣贤。在调理脾胃气机升降方面，他较多使用的是仲景半夏泻心汤类方和东垣补中益气汤类方。老师还常用承气辈通泻胃腑，对于杂病之兼见胃肠实邪壅滞病变者，他往往于主治方剂之中加入少许大黄，以去其雍滞。推陈致新，和降胃气。用小陷胸汤清化胃中痰热，用大黄黄连泻心汤清降胃火，用枳实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞，用泻黄散清泻脾家湿热，用平胃散除湿理胃，用桂枝加芍药汤理脾和络等，充分体现了他调理脾胃方法的丰富多彩。

老师说，调理脾胃既可以直接治疗脾胃病变，亦可以间接治疗与脾胃相关的病变。有些病变似乎与脾胃无密切关系，但若求之于脾胃，却可取得较好效果。如大病久病调之于中，阴阳虚损调之于中等；诸如此类，古代医生积累了较多经验，值得学习和研究。