《伤寒论》太阴病证治层次探析

原创 赖海标 赖海标经方医学工作室 12月14日

一、太阴病概述

太阴病是《伤寒论》三阴病之一,“辨太阴病脉证并治”篇中仅有8条原文,述证简略,未明主方,读其文似易,得其要实难。现试从太阴病阳气多寡的视角,探讨太阴病的证治分类层次。

太阴脾的生理:

主运化,主升清

太阴脾的病理:

1.太阴表证:脉浮,四肢烦疼

2.太阴里证:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛

3.太阴转少阴:下利清谷,四肢厥冷,神疲脉微

二、太阴表证

素体脾阳不足,复感外邪,出现太阴中风,属太阴表证。

《伤寒论》276条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”
太阴病以脾阳虚为基础,虚人外感本不可发汗,但桂枝汤其本意在于补益中焦脾胃之气,鼓舞正气以驱邪气,故太阴病邪气在表仍可用桂枝汤发汗。
《伤寒论》274条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。”
《素问·脉要精微论篇》有“长者气治”,脉体长提示正气逐渐恢复。因此寸口脉微主邪气已衰,尺部脉涩主里虚。本条提示太阴中风有自愈的机转。
太阴中风与太阳伤寒均可出现肢体疼痛,其证候特点比较如下:
太阴中风肢体疼痛特点:四肢烦疼。肢体肌肉酸楚隐痛,令人心烦。
太阳伤寒肢体疼痛特点:头身骨节疼痛剧烈,范围较广。
太阴中风肢体疼痛原因:肢体经脉失于气血濡养引起,为不荣则痛。
太阳伤寒肢体疼痛原因:寒邪痹阻体表经脉引起,为不通则痛。

三、太阴里证

《伤寒论》273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”
自利益甚是太阴里证的主要表现。
《伤寒论》关于下利的鉴别:
桂枝人参汤证:表里俱寒
葛根芩连汤证:表里俱热
附子理中丸证:脾肾阳虚
葛根汤证:太阳阳明合病
黄芩汤证:少阳阳明合病
白头翁汤证:厥阴热化太过
太阴下利和少阴下利比较:
《伤寒论》277条太阴虚寒下利临床特点:“自利不渴者,属太阴。”
《伤寒论》282条少阴虚寒下利临床特点:“自利而渴者,属少阴也。”
少阴阳虚下利同样会出现下利益甚、腹满疼痛,同属虚性疼痛,也可出现虚寒上逆的恶心呕吐。
辨别少阴下利还是太阴下利,仲景提出了用“渴”与“不渴”加以区分。少阴下利病变在少阴,病位在下焦,肾中阳气不能蒸腾气化膀胱所藏之津液,津液不能上承故出现口渴。若仅为中焦太阴脾寒,下焦肾阳可蒸腾津液上承,故口不渴。
太阴里证的证治:
病机:“以其藏有寒故也”(277条)
病位:“理中者,理中焦”(159条)
治则:“当温之”(277条)
方剂:“宜服四逆辈”(277条)
仲景在太阴病相关条文中未提及理中丸,而言“当温之,宜四逆辈”。
《医宗金鉴·订正伤寒论注》:“四逆辈者,指四逆、理中、附子汤而言也。”
温补太阴阳气的基本方:甘草干姜汤
理中丸:甘草干姜汤+人参白术(温补脾阳)
四逆汤:甘草干姜汤+生附子(温补脾肾)

四、太阴兼证

1.脾虚兼表:桂枝人参汤
《伤寒论》163条:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”太阳病误下,致脾虚寒而兼表不解者,用人参汤(即理中丸)温里,加桂枝以和表。
2.脾虚腹胀:厚朴生姜半夏甘草人参汤
《伤寒论》66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”
因发汗太过,致脾虚气滞腹胀满。本方健脾行滞,消补兼施。从运用剂量来看,厚朴、生姜、半夏的用量远大于人参、甘草,故消大于补。
《伤寒论》腹胀满的鉴别:
一是虚胀:特征为腹满时减、喜温喜按,得温得按则减轻,治用理中丸类方温中散寒。
二是实胀:特征为“腹满不减,减不足言”,“按之痛”,治用承气汤类通泻里实。
三是虚实夹杂:腹胀满一般表现为上午轻,下午重,傍晚尤重,胀满发作时不喜温按。在病机上以脾气虚弱为本,痰湿阻滞、气机不利为标,可用厚朴生姜半夏甘草人参汤行气补虚。
3.脾络瘀滞:桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤
《伤寒论》279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。太阳病误用下法致邪陷太阴,脾伤气滞络瘀,治当温中散寒,泻实导滞。轻者通阳和络,用桂枝加芍药汤;重者通阳泻实,用桂枝加大黄汤。
《伤寒论》280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”强调脾胃虚寒者,苦寒之药宜少用。
4.中虚饮逆:旋覆代赭汤
《伤寒论》161条:“伤寒发汗若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”
吐下伤中,脾胃失和,饮气上逆,兼有土虚木乘,肝胃气逆,故以旋复花代赭石下气消痰,重用生姜配伍半夏以和胃化饮消痞,人参、甘草、大枣补益脾胃。
5.脾虚饮逆:苓桂术甘汤
《伤寒论》67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
吐下损伤脾阳,脾虚水液不能正常输布,停而为饮,水气上冲,治以苓桂术甘汤温阳健脾,利水降冲。
6.上热下寒
《伤寒论》80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”大下之后,上焦留热,中焦虚寒。  
《伤寒论》359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之。”医复吐下,胃热脾寒,寒热格拒。   
《伤寒论》357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”伤寒大下后,上焦肺热,脾肾虚寒。
7.心脾两虚:小建中汤
《伤寒论》102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”
证属虚人伤寒,心中悸而烦,治当建其中,养脾胃,补气血。气血得复,不仅悸烦可止,外感表邪亦能解除。
8.寒湿发黄:茵陈术附汤、茵陈五苓散
《伤寒论》259条:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”
发汗太过,损伤脾阳,寒湿中阻,影响肝胆疏泄,致身目俱黄(色黄晦暗)。论中未提主治方剂,从“于寒湿中求之”可知,治疗应温中散寒除湿。小便利者,可用茵陈术附汤;小便不利者,可用茵陈五苓散。
9.霍乱:理中丸
《伤寒论》386条:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”

五、太阴病小结

太阴病证层次,随着阳气逐渐亏虚,病位从表到里,病证从轻到重,可出现兼证,严重者可转为少阴病。

1.太阴表证:脉浮,四肢烦疼(尚无下利)
2.太阴里证:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛(下利不渴)
3.少阴阳虚:下利清谷,欲寐脉微,手足厥冷(下利而渴)
4.太阴病可出现腹胀、发黄、饮逆等兼证

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