局灶性脂肪肝与脂肪肝内肝岛
王淑敏 张建伦
局灶性脂肪肝和脂肪肝内肝岛影像表现常常类似肿瘤，是影像诊断的难点之一[1]。
脂肪肝分为弥漫性和局灶性，局灶性脂肪肝有时候表现为多灶性、结节样浸润，这时需与肝脏肿瘤性病变进行鉴别。其病因主要是酗酒，同时我们也要注意其它相关的原因，比如：糖尿病、肥胖、类固醇激素治疗、人体激素水平紊乱、肠外高营养治疗、营养不良、囊性纤维化、空回肠旁路术、妊娠、四氯化碳暴露、遗传性代谢紊乱等[2]。
同时这些原因也可以引起脂肪肝内肝岛形成，肝岛的翻译是否合适？这一概念对于影像医生理解较困难，其实就是脂肪肝内部分区域超声表现无脂肪浸润(focal fatty sparing)，对于为什么会在脂肪肝背景下形成这一病变的机理争论较多，有研究认为肝内回声增高区域是由于肝细胞内脂滴较小，而超声表现回声正常的肝岛内常常存在较少但是较大的脂滴，大的脂滴回声界面较周围区域减少，所以周围组织回声增高，形成脂肪肝的背景[3]。
但是也有研究认为肝岛就是回声正常的肝组织，肝岛常发生于IV及V段，而且多发生在胆囊未切除的病例，可能由于这两个节段为双重血供，同时由门静脉及源于门静脉的胆囊静脉进行营养的输送；另外，IV段，肝门的前方14%的肝岛发生于该区域，原因可能由于该部位主要血供是肝动脉，所以这部分区域会出现脂肪储积的差异[4]。
虽然肝岛的机理争论较多，但是笔者认为这两种影像表现其机理均是局灶性脂肪代谢异常，所以对于这两种影像表现我们可以“一元论”加以讨论。其确切的病理学机制不清，一些研究认为是门静脉血流灌注减少导致肝脏脂肪代谢改变，或者是肝细胞缺血导致肝实质糖原减少，脂肪储积增加。正常情况下肝内脂肪占身体重量的5%，异常脂肪储积可使肝内脂肪增加到40-50%[3]。
在诊断中我们需要注意的问题包括：
1.常见发生部位
--两类病变均最常发生于门静脉周围的左内叶，即IV段。
--肝岛常常也可发生于沿着肝边缘的胆囊窝处，即V段。
--糖尿病病人进行胰岛素腹腔注射的病人常可发生被膜下局灶性脂肪浸润[5]。
2.具有一定特征性影像学表现[6]
--缺乏占位效应，肝内血管无移位。
--锐利且具有几何形状的边缘。
--高回声区域与低回声区域周边显示“角征或细指征”。
但是这些影像特征也常常与肝转移癌有重叠表现，比如有报道肝转移癌内见正常肝内血管穿行，常见的肿瘤如淋巴瘤、黑色素瘤肝转移。同时一些含有脂肪的肝脏病变也是影像诊断的难点，如肝细胞肝癌、肝腺癌、FNH、恶性畸胎瘤、转移性脂肪肉瘤[7]。对于鉴别困难的病例建议活检。
参考文献：
1.Yates CK,Streight RA. Focal fatty infiltration of the liver simulating metastaticdisease. Radiology. 1986;159(1):83-84. (Q1 7.608)
2.Bashist B,Hecht HL, Harley WD. Computed tomographic demonstration of rapid changes infatty infiltration of the liver. Radiology. 1982;142(3):691-692. (Q1 7.608)
3.CaturelliE, Costarelli L, Giordano M, et al. Hypoechoic lesions in fatty liver.Quantitative study by histomorphometry. Gastroenterology.1991;100(6):1678-1682. (Q19.233)
4.Aubin B,Denys A, Lafortune M, Déry R, Breton G. Focal sparing of liver parenchyma insteatosis: role of the gallbladder and its vessels. J Ultrasound Med. 1995;14(2):77-80. (Q2 1.718)
5.White EM,Simeone JF, Mueller PR, Grant EG, Choyke PL, Zeman RK. Focal periportal sparingin hepatic fatty infiltration: a cause of hepatic pseudomass on US. Radiology. 1987;162(1 Pt1):57-59. (Q1 7.608)
6.Quinn SF,Gosink BB. Characteristic sonographic signs of hepatic fatty infiltration. AJRAm J Roentgenol. 1985;145(4):753-755. (Q2 3.161)
7.ApicellaPL, Mirowitz SA, Weinreb JC. Extension of vessels through hepatic neoplasms: MRand CT findings. Radiology. 1994;191(1):135-136. (Q1 7.608)