7首柴胡汤类方应用要点

经方是秦汉以前中医临床实践经验的宝贵结晶,其用药精专,法度严谨,示人规范,疗效卓著,且理遵经旨,贴近本源。

王庆国教授为国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒学派”掌门人，北京中医药大学终身教授，享受国务院特殊津贴专家，国家首届百名名中医，国家第五批、第六批中医师承指导教师。王教授临床善用经方，提出了临床拓展运用经方的“五项原则”和“十大途径”。

今天小师妹将王庆国教授运用“柴胡汤类方”的证治经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。

·法仲景心得,善用经方·

《伤寒论》中以小柴胡汤为代表的柴胡汤类方共计7首。

包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以及四逆散。

小柴胡汤

小柴胡汤经腑同治,又旁顾脾胃,使枢机自利。

王教授认为少阳属风火,将三焦,主气火游行,津液代谢。

或由体质素虚,邪气直入;

或素体蕴热,复感风寒,引邪内发;

或湿热留恋气分不解,总以少阳病为多。

此时要抓住柴胡汤证的主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具”。

有发热起伏不定、口苦、咽痛、目赤、舌红等,证属少阳枢机不利,气郁化火者,即可放手用小柴胡汤治疗。

此外,小柴胡汤主要作用在于柴胡,必须重用,祛邪为主,补虚为辅,柴胡剂量需大于人参、甘草一倍以上。

大柴胡汤

大柴胡汤为和解少阳兼泻阳明之剂。

王庆国教授指出：

本方虽为少阳阳明并病而设,但因少阳之邪未全入里,故大黄只用二两,且无芒硝,同时尚有生姜、大枣以顾护脾胃。

由此可见,本方重在和解少阳,而通下阳明为辅。

王庆国教授在临床应用本方颇为广泛,不仅可以治疗多种急性胆道疾患,凡是属于胆胃热实,气机受阻,疏泄不利,病位偏于身体两侧的急性疼痛,均可获得满意的疗效。

王庆国教授临床使用本方时,

❉挟湿热者,酌加茵陈、山栀子、茯苓;

❉ 气郁甚者,酌加香附、郁金、木香;

❉ 痛甚者,酌加延胡索、川楝子;

❉ 呕吐甚者,酌加竹茹、左金丸;

❉ 有胆结石者,加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金等。

柴胡加芒硝汤

柴胡加芒硝汤以小柴胡汤和解少阳之邪,加芒硝软坚润燥和胃,有和解少阳与调和胃燥的作用,为少阳、阳明兼治之剂。

王教授指出：

仲景治少阳有三禁,为理法之常;此方用下则为理法之变。

对于少阳兼里实者,根据其程度的轻重缓急,仲景设有大柴胡汤和柴胡加芒硝汤,然皆以柴胡为主,可见慎之至也。

柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成,因太、少之证俱微,故各取原量之半,为内和少阳、外解太阳之法。

由于本方兼治太阳和少阳两经之病,所以临床应用颇为广泛。

王教授临床用本方治疗多种病症,均取得了相当好的疗效,并有其独特的见解。

治疗颈项背部与两侧肩部同时出现疼痛者,王教授常用本方。

盖太阳经布于身后,少阳经络于身侧,用小柴胡汤疏利少阳经脉,加用桂枝汤疏利太阳经脉,太少两经之经气运行正常,则肩背疼痛自止。

临床更加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎等品可以加强活血止痛之功,不论新久疼痛,多能应手而愈。

若是类风湿性关节炎引起的手足小关节疼痛,当再加入藤类活血通络之品,如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤则效果更好 。

此外,本方又治神经官能症的周身气窜作痛,及痹证挟肝气郁结者,效果亦令人满意。

柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤乃胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证。

方名柴胡桂枝干姜汤是与大柴胡汤互相发明,一兼治胃实,一兼治脾寒,亦可见少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。

王庆国教授认为本方疏理肝胆、健脾温肺、通阳化饮、兼顾阴津,寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏。

临床适于治疗寒热交混、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。诸如病毒性肝炎、急慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、溃疡性结肠炎、感冒、肺炎、糖尿病等,

临床只需抓住其邪犯少阳,枢机不利,胆热脾寒病机特点者,即可加减用之,往往可获意外之效。

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤可和解少阳,通阳泻热,兼以重镇安神。

王庆国教授指出：

本方常用于治疗精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症,以及小儿内伤食滞、外感风寒,痰热搏结所致之惊痫、食厥、热厥等证。凡病机属于肝胆者均有一定效果。

运用本方时,可随证加或化裁。

❉ 如肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀子;病及血分者,加桃仁、牡丹皮;

❉ 顽痰凝结不开者,加郁金、胆南星、明矾。

另外,此方中铅丹有毒,用时剂量宜小不宜大,宜暂不宜久,并以纱布包裹扎紧入煎,临证时最好用琥珀粉、生铁落代之,以防其蓄积中毒。

四逆散

四逆散其病机为少阴枢机不利,阳气郁遏在里,不能透达于四末。

王庆国教授指出：

本方功在调和肝脾,后世疏肝诸方,如柴胡疏肝散、逍遥散、黑逍遥散等,皆从本方发展而成。

本方治疗急慢性肝炎、早期肝硬变、胆道疾患、胃肠神经官能症、胸膜炎、肋间神经痛、痢疾、疝气、妇人月经不调、男子阳痿等证,均有一定的疗效,临床可据证用之。

抓病机主症,合方化裁

承师门术功,拓展应用

DUANWU

强调抓主症

王庆国教授在临床应用柴胡类方时非常强调抓主证,认为此乃取得最佳疗效的关键。

王教授指出主证是纲,纲举则目张,随之兼证、变证、夹杂证等也就可以迎刃而解。

少阳主半表半里,连系三焦,故少阳病可涉及一身之表里上下,见症极多,给临床辨证处方带来很大的困难。

其临床运用“柴胡汤类方”的重要经验之一即为抓主症。这既体现了《伤寒论》“但见一症便是”的用方原则,又是一种经验的积累。

抓主证可使复杂的病机公式化,有执简驭繁的特点,且疗效稳定。

如王庆国教授临床治疗病毒性肝炎、免疫性肝炎、肝硬化等各类肝病,即以刘渡舟教授的“柴胡汤类方”为基础,抓主证化裁治之。

❉ 病在气分,厌油多呕,乏力溺黄,苔垢转氨酶升高者,为肝胆湿热蕴毒,宜柴胡解毒汤;

若加面黑垢滞,肩臂痠胀,脉弦濡无力,乃湿热痹郁,宜三石柴胡解毒汤;

❉病入血分胁痛较重、舌边瘀斑、脉弦而涩,转氨酶阴性,但表面抗原持续阳性者,用柴胡活络汤;

若病久成“癥积”者,用柴胡鳖甲汤等,皆为抓主证应用柴胡类方的实例。

重视合方应用

同时,王教授还非常重视“柴胡汤类方”的合方化裁应用。所谓合方,是指两首或两首以上固有的方剂相合而组成的方剂。

王教授认为：

合方不单纯是两方功效的简单相加,合方可以产生新的疗效,可以扬长避短,可应对复杂多变的病证。

临证时他不仅将“柴胡汤类方”与经方相合,亦常与后世方相合,以扩大“柴胡汤类方”的主治范畴,提高临床疗效。

例如：

❉ 王教授用小柴胡汤去人参、甘草、大枣加黄连阿胶汤、泻黄散等,治疗心肾不交型痤疮,症见颈胸部红色丘疹反复发作者;

❉用小柴胡汤合四物汤加减治疗月经不调;

❉ 小柴胡汤合五苓散加女贞子、墨旱莲治疗尿痛;

❉小柴胡汤合龙琥甘麦大枣汤治疗更年期汗出,烘热心烦;

❉小柴胡汤合生脉饮、瓜蒌薤白汤加减治疗胸痹,皆属“柴胡汤类方”合方运用的范例。

❉ 再如,用四逆散合当归芍药散加减治疗月经周期紊乱;

❉用四逆散和旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤加减治疗胃脘胀满,呃逆呕吐;

❉用四逆散合玉屏风散、煅牡蛎治疗自觉发热,汗出多,易疲乏的慢性疲劳综合症等,俱收佳效。

·验案·

初诊日期：2013年6月14日，患者,男,26岁。

主诉：反复大便稀溏,伴黏液、脓血5年余。

患者2008年因腹泻便脓血就诊于当地医院,诊断为溃疡性结肠炎,服用西药控制良好。

2012年初炎性反应复发,继服西药柳氮磺吡啶肠溶片无效,之后腹泻、便脓血时有发作,间断加重。

今日就诊时,患者大便有脓血黏液,大便成形,日1次,腹部无明显不适。

舌质淡暗,苔薄白,脉弦细滑。

西医诊断：溃疡性结肠炎。

中医诊断：肠风下血,

证属：脾肾阳虚、肝血不和、湿热蕴结大肠成脓。

治法：温阳健脾,调肝和血,祛湿排脓止泻。

处方：以柴胡桂枝干姜汤合葛根芩连汤、援绝神丹加减。

处方

当归20g,白芍20g,柴胡10g

炒黄芩10g,桂枝10g,干姜20g

煅牡蛎15g,葛根20g,党参15g

川黄连10g,菟丝子10g,吴茱萸8g

肉豆蔻10g,五味子10g,赤石脂10g

乌枣10g。

14剂,水煎服,每日1剂,分两天服。

医嘱：

不宜多食油炸食品,烹调各种菜肴应尽量少油;

忌食生冷蔬菜、水果及刺激性的葱、姜、蒜等调味品;

宜少食多餐,增加营养;戒烟戒酒。

二诊（2013年7月23日）：

患者服前方14剂后,停药近2周。

自述服药后大便已无血,但仍有脓液,每日1次,大便成形,无肛门下坠感,精力尚可,脉弦。

为避免多生湿热,化腐成脓,王教授于上方去温热之吴茱萸,

加清利湿热之白头翁10g、炒薏苡仁10g,升清阳之桔梗10g。

予14剂,嘱患者若效果明显可再服14剂。

三诊（2013年8月23日）：

患者服前方28剂后大便时干时稀,有时两日1次,若两日1次则大便有脓,偶有便血,量不多,无腹痛、小腹凉,舌质淡暗、尖红,苔白腻。

前方加地榆炭10g,予7剂,两日1剂。

四诊（2013年10月8日）：

自服前方28剂后因国庆假期停药。今日就诊,患者自述偶有便脓血,精神良好,余无不适。舌质暗,脉弦细。

观患者病证未变,病情明显减轻,仍以温阳健脾,调肝和血,辅以清利湿热为法,

处方

当归20g,白芍20g,柴胡6g

炒黄芩10g,川黄连8g,桂枝10g

干姜20g,煅牡蛎15g,党参15g

乌梅6g,制附片10g,炒薏苡仁20g

败酱草30g,赤石脂15g,灶心土10g

小蓟炭10g。

10剂,水煎服,2日1剂分服。

五诊（2013年11月7日）：

最近天气转冷,患者便血次数有所增加,白日偶作,有脓,大便1日1次。

前方去赤石脂,加薏苡仁15g清利湿热、荜拨10g温补中阳。14剂,水煎服,2日1剂分服。

六诊（2014年3月4日）：

患者前方持续服用至今,现大便已无脓血,无里急后重感,无肛门灼热感,大便每日2次,先干后稀。

王教授嘱咐患者继服前方,巩固疗效,需多注意饮食作息,避免劳累,不适随诊。

按语

溃疡性结肠炎在中医学古籍中并无病名记载,根据其临床特征,可归属于中医“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”“肠毒”“肠癖”等病症范畴。

王庆国教授治疗本病谨守病机,以温阳健脾,调肝和血培其本,清热利湿排脓治其标。

本案以柴胡桂枝干姜汤为主方,王庆国教授将此方用于本病,意在以柴胡配黄芩和解少阳,桂枝配干姜温散脾寒。重用当归、白芍,是借鉴了陈士铎《石室秘录》中援绝神丹之意,

“此方妙在用白芍、当归至二两之多,则肝血有余,不去制克脾土,则脾气有生发之机,自然大肠有传导之化”。

同时,王教授也注意祛除湿热,

方中黄连可治肠澼、腹痛、下痢,

黄芩、黄连与葛根相配即为葛根芩连汤,有清热除湿、升阳止泻之功。

黄芩与芍药相配,仿黄芩汤之意。

初诊时患者有便脓血,此乃湿热蕴结,化腐成脓,损伤肠络之象,此时当以清利湿热为主,不可急于止血,恐其有闭门留寇之嫌。

待患者治疗近半年后,湿热大退,此时才酌加少量的地榆炭、小蓟炭等收敛止血之药。

结合患者的舌象与脉象,有脾肾阳虚之征,故又加入四神丸以温阳止泻。

纵观此案,王教授从初诊时便紧紧抓住溃疡性结肠炎的核心病机,确立了温阳健脾,调肝和血,清利湿热,排脓止泻的基本治法,遣方用药精当,在治疗过程中结合病症变化随症而治,理法方药丝丝入扣,因此取得了很好的临床效果。

王庆国教授临床善抓主证、用经方、合方化裁，应用柴胡汤类方经验丰富。

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