肿瘤患者睡眠障碍的治疗
上海交通大学附属第一人民医院 临床药学科
程学芳
恶性肿瘤患者常伴有睡眠障碍，研究表明，恶性肿瘤患者睡眠障碍的发生率是普通人群的2倍，为52.6%～67.4%，主要表现为失眠障碍。睡眠障碍不仅会导致机体的免疫功能下降，影响生存质量，而且也是导致恶性肿瘤患者治疗效果不理想、治疗中断的常见原因。
恶性肿瘤患者发生睡眠障碍的原因是多方面的，有基础因素包括性别、年龄、心理素质、睡眠史等；加剧因素包括肿瘤的类型与分期、分型，癌性疼痛以及治疗环境和治疗导致的相关不良反应如腹胀、腹泻、过敏、瘙痒、恶心呕吐等症状；慢性促成因素包括不良的生活和睡眠习惯，比如吸烟、饮酒、营养不良、作息不规律等。多数肿瘤患者都有焦虑，焦虑可引起睡眠障碍，而持久的失眠状态又会使焦虑的情绪加重，从而形成恶性循环。
针对慢性失眠症需要进行规范性治疗，而针对于短期失眠症，首先要找到相关的诱发因素，然后进行积极的治疗。针对慢性失眠症需要进行规范性治疗，主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗等。
失眠认知行为治疗（CBT-I）应作为慢性失眠障碍的初始及一线治疗，主要包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等组分。简化版的CBT-I包括四大措施：①减少在床上的时间，使之尽可能接近真实的睡眠时长；②无论前一晚睡了多长时间，次日都在同一时间起床；③只有在困了之后才上床；④除非处于睡眠状态，否则不留在床上（不赖床）。
推荐在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；按需服药、间断治疗，可以每周选择3-5天服药而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法；短于4周的药物干预可连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估；必要时变更方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗 。
2.1药物治疗的选择
首选短、中效的苯二氮䓬受体激动剂 (BzRA) 或褪黑素受体激动剂 (如雷美替胺)、具有镇静作用的抗抑郁药物 ( 如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平)，后者尤其适用于伴有抑郁和/(或) 焦虑症的失眠症患者。不推荐抗癫痫药、抗精神病药作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。某些非处方药和中草药如抗组胺药、褪黑素和酸枣仁等证据有限，故不推荐以上作为失眠症的一线治疗药物。食欲素受体拮抗剂中suvorexant已被 FDA批准用于失眠的治疗。
2.2药物治疗的调整
治疗剂量无效、对药物产生耐受性或严重不良反应等情况时，应考虑换药治疗，需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。而患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠症与其他疾病 (如抑郁症) 或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药，但需避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减 少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。
2.3药物治疗的终止
患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐减量停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）病因去除后，也应考虑减量停用镇静催眠药物。避免突然中止药物治疗，应逐步减停以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
此外光照疗法、重复经颅磁刺激和生物反馈疗法等物理治疗方法，不良反应小，临床应用的可接受性强，以上物理治疗方法可以作为心理治疗和药物治疗失眠症的补充技术。
中医治疗失眠症有着悠久的历史，中医药治疗失眠强调以辨证论治为原则，根据急性、亚急性、慢性失眠病程各阶段的证候动态变化随时变换用药。急性期以安魂镇魄、健脑安神、活血化瘀为主要治法，亚急性期和慢性期以交通心肾、补益心脾等方法。治疗手段包括中药汤剂、中成药、针灸、推拿、药浴及催眠治疗等。根据不同病期的临床特点和患者病情选择上述方法，以综合治疗方案为宜，可促进患者节律紊乱快速或逐渐恢复正常，提高对失眠症的调节功能。
总之，恶性肿瘤患者及家属应当调整心态，正确面对，接受正规的治疗，提高睡眠质量，使肿瘤的治疗与康复更加顺利。
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