椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）现已逐渐得到广大骨科医师的重视，对于一部分椎间盘源性腰痛病人来说，保守治疗如药物治疗、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法，但对于一些渐进发展的慢性病人，通过各种非手术方法治疗无效，只能考虑手术，包括各种微创方法或腰椎融合术等。今天早读重点介绍椎间盘源性腰痛的治疗；值得学习借鉴！对于微创治疗，有学者主张用椎间盘内电热疗法（IDET）和射频等经皮治疗方法以改变椎间盘内部力学环境和神经支配，但疗效存在争议，且费用较高。
本推送介绍的第一个椎间盘源性腰痛的微创治疗方法是：椎间盘内亚甲蓝注射治疗（Intradiscal methylene blue injection）。
对于搞脊柱微创，特别是孔镜技术的医生来说，亚甲蓝（美兰）并不陌生，常用于椎间孔入路椎间盘染色（呈蓝色），其是一种氧化还原剂，性质温和、没有刺激性，且具有较强的亲神经性，可直接阻碍感觉神经的异常传导，现已被用于局部注射治疗各种疼痛和与神经异常传导有关的皮肤疾病，另外它可静脉注射治疗亚硝酸盐中毒和氰化物中毒。亚甲蓝作为鸟苷酸环化酶抑制剂，可通过降低组织局部鸟苷酸环化酶浓度，阻断缓激肽诱导的痛觉过敏，消除局部组织炎症引起的痛觉过敏反应。因此，亚甲蓝既是神经末梢灭活剂，又可以控制炎症反应。
任何原因刺激椎间盘的感觉神经末梢均可引起椎间盘源性腰痛。疼痛被认为是由机械因素和化学因素刺激纤维环的伤害性感受器所引起。研究发现，椎间盘源性腰痛患者病理疼痛椎间盘的特征性改变是沿着由纤维环外层到髓核的裂隙形成由大量神经纤维分布的血管肉芽组织条带区。在血管肉芽组织区域内有丰富的 SP 阳性神经 （ SP 神经纤维已被认为是伤害性纤维），局部炎症可能刺激肉芽组织内的疼痛感受器而产生疼痛。如果能够毁灭这些肉芽组织内的疼痛感受神经纤维和神经末梢，椎间盘来源的疼痛可能会减轻或缓解。解放军总医院第三医学中心彭宝淦教授首先开创性提出椎间盘内亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛，其系列研究表明，椎间盘内亚甲蓝注射是治疗顽固性、致残性椎间盘源性腰痛的一个安全、 有效、 微创的方法。图示：36岁，男，严重腰痛3年余。a: 矢状位MRI T2加权像显示L5/S1椎间盘退变，存在HIZ高信号区，无椎间盘突出。b: 椎间盘造影显示L5/S1椎间盘撕裂伴有一致性的疼痛复制。值得关注的是，造影剂通过撕裂的后纤维环漏入椎管。椎间盘造影术后椎间盘内注射10 mg 亚甲蓝。注射后3天，腰痛完全缓解。治疗后23个月随访未见复发。随后，彭宝淦教授展开的一项随机双盲的临床对照试验观察椎间盘内亚甲蓝注射椎间盘源性腰痛的疗效，并将结果发表在著名的《Pain》杂志上，影响因子：5.559。这是一个标准的临床试验，可排除安慰剂作用。实验选取了72名患者，这些患者都是经过椎间盘造影证实是椎间盘源性腰痛的患者，且病程都在6个月以上。随机分为两组，一组病变椎间盘内注射亚甲蓝治疗，一组椎间盘内注射安慰剂。采用NRS-101评分进行疼痛程度评定，ODI评分进行功能评定。通过24个月的随访，发现亚甲蓝注射组NRS-101评分平均减少52.5%，而ODI评分平均减少35.58%，满意率达到91.6%；相比之下，安慰组分别为0.7%，1.68%，14.3%，都具有统计学差异(P<0.001)。在亚甲蓝注射组没有出现副作用或并发症，证实亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛是一种安全有效的治疗方法。
具体操作方法：腰椎间盘造影均在透视下进行，采用标准后外侧入路和双穿刺针技术。每一例患者至少进行 2 个椎间盘造影。穿刺部位选在疼痛区域对侧，一旦针头准确插入椎间盘的中心，在低压下将非离子型造影剂 Isovist （先灵公司，德国）缓慢注射入椎间盘。腰椎间盘造影阳性定义为：患者感觉到准确复制平时的腰痛，同时造影剂流入或流出后外侧纤维环；此外，至少有一个相邻的对照椎间盘造影结果为阴性。亚甲蓝组：将 1 ml 1％亚甲蓝（10mg）注射入造影阳性的椎间盘，然后注入 2％盐酸利多卡因 1ml，以减轻穿刺引起的疼痛。安慰剂治疗组：注入 1 ml 生理盐水和 1 ml 2％盐酸利多卡因注射液。平卧 24 h，3 周内避免剧烈运动。
2018年发表在《Pain Practice》杂志上的椎间盘内亚甲蓝注射治疗椎间源性腰痛的Meta分析也表明：椎间盘内注射亚甲蓝可减少椎间盘源性腰痛患者的疼痛程度和改善ODI评分，但仍需大样本、更长期的随访验证这一微创性、费用低、疗效显著、并发症少的治疗方法。澳大利亚纽卡斯尔大学 Nikolai Bogduk教授在《Pain》杂志评价这一方法写道：用极其小的代价就可使慢性腰痛病人症状消失或者明显减轻。这种治疗方法虽然简单，但这是有科学基础的。一支亚甲蓝费用仅仅约为1块钱，在椎间盘造影明确椎间盘源性腰痛后，可尝试下这项廉价、微创的治疗方法。另一种微创的治疗方法是：腰椎间盘分流术（Disc shunt）。之前，苏州大学一附院的杨惠林教授在各大骨科会议上阐述微创腰椎间盘分流术治疗椎间盘源性腰痛（我听过3次），唯医上有很多相关视频。那什么是腰椎间盘分流术？具体原理和操作是什么？结合文献，本次推送详细介绍如下。目前认为，椎间盘源性腰痛的发生与过度的炎症反应和异常的伤害神经末梢长入。而腰椎间盘分流术是指应用经皮微创技术将尼龙线一端置入椎间盘内，另一端经椎旁肌引出埋入皮下治疗椎间盘源性腰痛的手术。其设计理念是促进乳酸等代谢产物排出椎间盘，改善椎间盘内 pH 值和增加营养物质供给；减少椎间盘细胞外基质的分解和炎症介质的堆积；减轻对伤害感受器的刺激，从而能够治疗椎间盘源性腰痛。类似于脑积水的脑室-腹腔分流，门静脉高压的脾-肾分流等，他们通过编织型多股不可降解尼龙线，将“疼痛椎间盘”中过度堆积的乳酸和炎症介质等代谢产物分流到肌肉中，减少其对伤害感受器的刺激 ；同时将肌肉中的组织间液分流到椎间盘内以中和乳酸、改善椎间盘的 pH值和营养供给。手术方法：患者取俯卧位，胸部和下腹部垫枕，定位目标椎间隙，棘突旁开 8~12 cm 为穿刺点。局部浸润麻醉，首先用 18 G 穿刺针经 Kambin 三角穿刺至目标椎间盘的外缘，再将 25 G穿刺针经 18 G穿刺针穿刺进入椎间盘，当 25 G穿刺针尖位于椎间盘中后 1/3 处，缓慢推入造影剂。注入造影剂时阻力较大，注射量< 1.5 ml，且不能复制与以往一致性的腰痛症状，X线透视未见椎间盘撕裂征象，考虑为 “ 非疼痛椎间盘”；注入造影剂时阻力不大，注射量>1.5 ml，能够复制出与以往腰痛一致性的疼痛，X线透视可见椎间盘有裂隙或破裂征象，考虑为“ 疼痛椎间盘”。造影完成后退出 25 G针，将椎间盘分流术手术器械 （ 图 a）的导针 （实心，直径 0.81 mm）经 18 G穿刺针置入 “ 疼痛椎间盘”，拔出 18 G穿刺针。稍扩大皮肤穿刺点后用 1根中空的锥形头扩张管（外径 1.83 mm，内径 0.89 mm）沿导针扩大穿刺通路，拔出导针，再将末端有弹性阻挡点的工作套管 （ 外径 2.41 mm，内径 1.96 mm）沿扩张管外壁穿刺置入到髓核内，抽出扩张管 （ 图 b）。“ C”型臂 X 线机透视确认工作套管位于椎间盘中后 1/3，上、下终板之间，将带有直径 0.75 mm的多股编织型尼龙线内芯的分流针 （ 外径 1.83 mm，内径 1.53 mm）由工作套管内置入髓核 （图 c），轻微回抽内芯 （一般不超过 1 cm），感觉到尼龙线被工作套管的阻挡点卡住后，即可旋转分流针内芯将尼龙线缠绕形成螺旋形线结，推送内芯将线结由工作套管内送入髓核，反复抽送和旋转内芯即可将尼龙线连续送入髓核内，直至手感阻力增大 （ 图 d）。剪断术者端内芯线轴上的尼龙线，抽出分流针及内芯，退出工作套管，再紧贴皮肤穿刺点剪断尼龙线，将线头埋入皮下组织，无需固定，对合穿刺点皮肤，无菌敷料包扎，无需缝合。
图示：腰椎间盘分流术的手术示意图
a：专用手术器械及分流模拟图。从左至右分别为分流针，带有绕尼龙线的内芯；工作套管，其末端设计有弹性阻挡；扩张管；导针；
b：术中依次应用导针、扩张管和工作套管建立工作通道，注意扩张管的标记可用来校准工作套管的深度，减少X射线暴露量；
c：经工作套管置入带有尼龙线内芯的分流针，分流针上的标记可用来校准置入的深度；d：反复抽送和旋转内芯，将尼龙线缠绕打结送入髓核，直至手感阻力增大（ 模拟图）。左侧为模拟椎间盘的局部放大图，显示髓核内缠绕打结的尼龙线形态。
图示：置入尼龙绳后效果图模拟图
图示：女，40岁，L 4-5椎间盘源性腰痛，改良 Thompson分级 4级。腰椎矢状位 MRI T2加权像示 L4-5椎间盘分流术术前（a）、术后 3 月（b）、12 月（c）和 24 月（d）椎间盘高度保持良好，髓核信号逐渐增强，术后 24 个月改良Thompson分级 3级。
左图：腰椎水平位 MRI T2加权像示左侧骶棘肌内可见置于肌肉内的尼龙线呈条状低信号影进入椎间盘；右图：MRI 3D 水平位薄层像示位于髓核内的尼龙线结，无游走。
在杨惠林教授的研究中，15例经椎间盘造影诊断为椎间盘源性腰痛，局麻下行腰椎间盘分流术（应用特别设计的工具将尼龙线置入腰椎间盘内），所有患者均成功施行腰椎间盘分流术，无手术并发症。术后2年随访，患者VAS评分与ODI评分均有明显下降，VAS改善率达79.16%±12.33%，ODI改善率为77.42%±12.20%；X线片示术后2年椎间盘高度指数与术前相比，差异无统计学意义；MRI示根据改良Thompson分级，分流椎间盘的退变程度无加重，10例患者髓核信号有一定程度的增强。最后他们得出结论：经皮腰椎间盘分流术能够明显缓解腰痛，改善腰背部功能，具有创伤小，风险低的优点。但值得注意的是：腰椎间盘分流术治疗椎间盘源性腰痛仅有2014年这一篇文献报道，到目前为止，检索Pubmed、中国知网和万方，未见重复的临床报道分析其疗效（可能此技术需要专门的器械，限制了应用）。因此，需要多中心、大样本、更长期的随访验证这一新的微创治疗方法。参考文献：
[1]Peng B. Pain. 2010; 149: 124–129
[2]Peng B. Eur Spine J. 2007; 16: 33–38
[3]Guo X. Pain Pract. 2019;19(1):118-129
[4]Bogduk N. Pain. 2010;149(1):7-8.
[5]史金辉. 中华骨科杂志. 2014;34(8):807-815
声明：本文来源于Spine 脊柱，作者李永超，仅用于学习交流！
