胸部学组：又见肺动脉栓塞
提高诊断水平，改变患者的命运和生命！
心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。
用惭愧心看自己，用感恩心看世界
病例
病例1
女，76岁。CT201013037
主 诉：四肢乏力、意识障碍、纳差2天。
现病史：患者于2020年10月11日开始无明显诱因下出现四肢乏力，不能行走，意识模糊，懒言少语，并出现纳差、呛咳，无肢体抽搐、口吐白沫，无恶心、呕吐等，病后在当地私人诊所输液治疗，症状无改善，家属遂送至我院就诊，急诊查头颅CT未见脑出血，拟"脑血管意外"收入我科住院治疗。病后精神、食欲差，大小便情况不详。
既往史：既往有"帕金森"病史，未规律治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认肝炎、肺结核等传染病史，无重大外伤、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。
病例2
女，65岁。CT201014007
主 诉:咳嗽、咳痰2天，胸闷、心悸、晕厥3小时
现病史：患者诉于2天前不明原因出现咳嗽、咳痰，咳少量黄白粘痰，伴有血丝痰，无气喘、气促、畏寒、发热，曾院外输液治疗，具体不详，症状无好转，于入院前3小时出现胸闷、心悸，伴有晕厥1次，无抽搐，大小便失禁，病后呼我院120接诊入院，急诊就诊过程监测指脉氧偏低，急查血气PO2 51mmHg，经我科医生会诊后拟"呼吸衰竭"收入我科住院治疗。发病后精神、食欲、睡眠差，小便正常，大便未解，体重改变不详。
既往史：既往有高血压病史多年，未规律服用降压药，血压控制情况不详。否认冠心病病史。否认肝炎、结核病、性病等传染病史，预防接种史不详，无外伤、手术史，无药物过敏史，余系统回顾无异常，无输血史。
个人史：出生、成长于原地。未到过流行病疫区。家庭经济一般，居住条件一般。无烟酒嗜好，否认食用生鱼片史，否认毒物接触史及精神创伤史。
月经婚育史：? ，平素月经正常，经量一般，色正常，无血块，无痛经。白带不多，无异味。适龄结婚，配偶子女健康，否认冶游史。
家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无癌肿及精神病史。
上图：视频显示肺内见少许渗出性病变。但是病情马上急转而下。如下图。
B超显示双下肢动脉硬斑块形成。
溶栓前：
辅助检查：(2020-10-23)D-二聚体:D-Dimer 4.90 ug/ml↑，(2020-10-23)全血细胞计数+五分类:WBC 16.50 10^9/L↑、Hb 141.00 g/L、PLT 201.00 10^9/L、NEUT% 89.10 %↑，(2020-10-23)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）: 200-450 pg/ml。生化未见异常。急诊查血气分析：PH7.44 PO2 51MMHG PCO2 19mmHg BE-0.8mmol/l HCO3-12.9mmol/l LAC3.7mmol/l OI 165mmHg FIO2 31%。
溶栓后：
血气分析提示：血气分析：PH7.45 PCO2 28mmHg PO2 112mmHg BE -3.5mmol/l HCO3-19.5mmol/l LAC0.9mmol/l OI 224mmHg FIO2 50%。
病人临床症状明显缓解，已经停用升压药，吸氧浓度下降到40%，血氧饱和度100%。
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
病理
血栓来源
下肢深静脉 85%
腹腔、盆腔静脉 5%
胸腔、上肢、头颈静脉 5%
肺循环（右心/左心附壁血栓、三尖瓣/肺动脉瓣心内膜炎等）、恶性肿瘤、羊水、寄生虫、空气 5%
形成栓子原因
静脉栓子
卧床少动
创伤
术后
肥胖
妊娠
口服避孕药
慢性心肺疾病
恶性肿瘤
某些凝血、纤溶机制先天性缺陷
临 床 表 现
多种多样，主要决定于堵塞的肺段数目
五个临床症侯群
猝死
急性肺心病
肺梗死
“不能解释的呼吸困难”
慢性反复性肺血栓栓塞
常 见 症 状
三联征：
呼吸困难
胸痛
咯血
惊恐
咳嗽，可伴喘息
晕厥
腹痛
实 验 室 检 查
酶联免疫测定血浆D-二聚体是最有希望的筛选方法（敏感性在90%以上）
基本原理：肺栓塞产生纤维蛋白溶解，某些降解为D-二聚体
非特异性：可见于术后一周、心肌梗死、脓毒症、全身疾病等
小于500ug/L强烈提示无急性肺栓塞
影像学 检 查
X线胸部平片
多层螺旋CT
肺动脉造影
放射性核素肺扫描
X 线 胸 部 平 片
急性肺栓塞，约80%胸片不正常
肺浸润或肺梗死阴影
区域性肺血管纹理稀疏、纤细
右下肺动脉改变
右下肺动脉的改变
肺动脉高压、右心室扩大
肺容积缩小、胸腔积液等
1、 肺浸润、肺梗死：
典型表现呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，带状、球状、半球状、不规则形及肺不张影
2、区域性肺血管纹理稀疏、纤细：部分、一侧肺野透亮度增强
3.右下肺动脉的改变 Westermark征
右下肺动脉：香肠样
原因：堵塞后血管内径明显增大、变形
Westermark 征
血管腔急性堵塞，局部缺血，接近梗塞部位血管增粗、而远侧肺血管纹理稀疏、变细,提示大的动脉血栓堵塞。
4.肺动脉高压：右心室扩大。
肺动脉高压
肺动脉段凸出
主肺动脉扩张
右下肺动脉横径增宽（>15mm）
中心肺动脉扩张与外围纤细.
右心室扩大
奇静脉、上腔静脉影增宽
5.肺容积缩小，胸腔积液等，膈肌上抬。
肺动脉栓塞CT检查
怀疑肺动脉栓塞者扫描应从膈上到主动脉弓水平，即由足侧向头侧方向扫描；薄层扫描。
扫描方法：我院CTPA检查方法：采用Siemens Definition 40 层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从主动脉弓上缘至膈下2cm，从足侧向头侧方向扫描。扫描参数：螺距1.0mm，扫描层厚0.75，层间距0.75mm，重建卷积轴B26f，矩阵512*512.；增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射80-100ml含碘造影剂，注射速率4ml／s，延迟时间12～15s，平静呼吸状态下完成扫描。CT阈值触发扫描技术(SURESTAR), CT域值设置在主肺动脉处, CT域值为70～80Hu。
图像分析：在CT横断图像上，按照肺动脉管腔内不同程度、不同形态的充盈缺损，将受累肺动脉支分为完全充盈缺损型(受累肺动脉管腔完全闭塞，无对比剂显影)和部分充盈缺损型(受累肺动脉管腔部分为栓子充填)。部分充盈缺损分为：① 中心充盈缺损(轨道征)：充盈缺损完全被对比剂包绕或大部分漂浮于管腔内，扫描层面与受累血管长径一致时表现为“轨道征”：②附壁充盈缺损：充盈缺损大部分或完全附着于肺动脉管壁，呈新月形或环形；③偏心性部分充盈缺损：充盈缺损部分附壁，内缘凸向管腔。
CT 直 接 征 象
腔内充盈缺损：动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀
中心性充盈缺损
部分充盈缺损
附壁充盈缺损
完全闭塞
小结
肺动脉血管腔内的充盈缺损是诊断PTE最直接的征象，在运用螺旋CT进行CTPA时需要达到以下条件：
①对比剂采用团注技术(4ml/s或以上)以使肺动脉达到良好的增强效果：②准确的扫描延迟时间。扫描从足侧向头侧，主要为了最大限度减少PTE病人多有胸闷气短，不能长时间屏气带来的呼吸运动伪影，此种扫描方式可在患者屏气的最初几秒钟内扫描完受呼吸影响较大肺底层面。
CTPA确诊的PTE患者不但清晰显示了血管腔内充盈缺损，还能对充盈缺损(栓子)形态进行进一步分析。