盆腔学组：结肠癌影像学诊断

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病例

结肠腺癌1例

1        病例资料

女性患者，28岁，发现右下腹包块1月余。患者自诉发现右下腹有一包块，约成人拳头大小，伴有疼痛，呈阵发性，无他处放射，程度轻能忍受，每次持续时间大小不等约数分钟至数小时，腹痛可自行缓解，进食后腹痛无缓解或加重，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻、心悸、胸痛，无头晕、头痛、眼花，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无乏力、厌油，无返酸、嗳气等现象。门诊诊断右下腹包块性质待查。彩超示右下腹混合性占位病变。结肠钡剂灌肠造影检查，于回盲部升结肠起始部可见一局限性肠管狭窄，长约58mm，管壁僵硬，粘膜中断破坏，见不规则充盈缺损区，回盲圈扩大，内见斑片状钡剂填充，邻近肠管受压向周围移位。钡剂能通过回盲部进入小肠；其余结肠各段及直肠充盈、涂布良好，结肠袋显示清晰，形态规则，边缘光滑、清晰，未见异常狭窄、充盈缺损或袋影。考虑回盲部肿瘤？脓肿？CT示右下腹见一不规则混杂密度影，密度不均，其内见水样密度及积气影，最大截面大小约59mm×58mm,与周围组织粘连界限不清，邻近腹膜增厚，肠管受压明显。增强扫描病灶呈边缘不规则明显强化，病灶中心未见强化。膀胱充盈良好，壁均匀，未见异常密度影及占位病变；前列腺、直肠未见异常，盆腔软组织间隙清晰。CT考虑右下腹脓肿。患者在全麻下行右半结肠切除术+淋巴结清扫术+肠粘连松解术+回肠横结肠端侧吻合术+十二指肠壁部分切除修补术+十二指肠造瘘术+空肠造瘘术，术中见：距回盲部、升结肠可见一大小约13×8cm的肿物，质硬，突出肠管外，内为鱼肉样组织，肠管内肠腔狭窄，与十二指肠、腹部粘连明显，结肠旁、肠系膜动脉旁可见肿大淋巴结，肝脏、膀胱、腹主动脉旁、脾、肾等未见异常，其他器官未探及异常。术后病理组织学示结肠腺癌。

2  讨论

结肠癌是常见的消化道肿瘤，发病率仅低于胃癌和食道癌，结肠癌主要分布于直肠和乙状结肠，占70%，好发年龄40-50岁，男性居多。病因不明，文献报道主要与高脂肪低纤维饮食以及结肠炎、息肉等有关。病理上结肠癌主要为腺癌，其次为粘液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌等，大体病理分型为增生型、溃疡型和浸润型。临床表现为腹部肿块，便血或顽固性便秘，脓血便等。本例发生于回盲部区的结肠癌，回盲部区是以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、末端回肠和升结肠起始部各10Cm的区域[1]。由于很多疾病可累及回盲部或部分回盲结构，因此鉴别诊断困难，本例在术前诊断上误诊为阑尾周围脓肿，还是基于患者年轻女性病人，发病时间较短，入院是白细胞较高，无便秘及血便等，肿块周围见气体影。

结肠病变的检查手段主要有气钡灌肠双重造影检查和CT检查，近年来，由于多层螺旋CT的应用以及多种后处理技术进步，使得其在回盲部疾病的诊断价值也日益受到重视。多层螺旋CT在结肠病变中的主要方法有多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、CT仿真内窥镜（CTVC）及表面遮盖显示(SSD)等，能显示病灶与邻近脏器的各个角度位置关系，在肿瘤的定位定性诊断中发挥更大优势，归纳主要有：1、判断肿块与周围组织的关系，局部有无肿大淋巴结与对周围组织浸润程度；2、进行分期诊断：Ⅰa期肿瘤累及粘膜及粘膜下层，无淋巴结肿大及远处转移；Ⅰb期癌肿侵犯肌层，无淋巴结转移及远处转移；Ⅱ期病变侵犯浆膜层，引起管腔变窄僵硬；Ⅲ期病灶肿瘤突破浆膜层并浸润周围组织，不伴有或伴有周围淋巴结转移，Ⅳ期肿瘤病灶远隔脏器的转移。

影像学表现依据类型表现不同，增生型表现为肿瘤发生于肠管的一侧，表面粘膜皱襞破坏及中断，肠壁僵硬，肠腔变窄，增强扫描病灶明显强化；浸润期病变范围较大，肠管环状变窄，管壁僵硬，粘膜中断，近端肠管梗阻扩张等；溃疡型病变出现不同程度的充盈缺损、结肠带消失。

鉴别诊断首先应区别回盲部结核，回盲部为结核好发部位，往往回肠末端与盲肠同时受累，肠管皱缩向上；肉芽肿性炎症(Crohn病)病表现为受累肠壁轻度增厚、肠腔狭窄、肠管跳跃性病变；回盲部淋巴瘤较难与结肠癌鉴别，常需肠镜活检定性。

参考文献：

[1]  Hoeffel C, Crema MD. Mult-deteetor row CT: speetrum of disease involving the ileoeeeal area [J]. Radio Graphics 2006,26(5):1373-1390.