桃花汤与白头翁汤。

       桃花汤,出自著名中医宝典《伤寒论》,原文曰:少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。赤石脂一斤(30克)干姜一两(9克)粳米一升(30克),上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合。内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服

       方解:少阴阳衰,络脉不固,统摄无权,大肠滑脱则久痢不愈,便下脓血;阳虚寒凝,气滞不通则腹痛,下利过多,损伤津液,则小便不利。

综上所述,本方证病机为少阴阳衰,阴寒内盛,寒湿阻滞,肠络受伤根据以上病机,治以温中涩肠止痢。方中重用赤石脂温涩固脱,收敛止血,《神农本草经》谓此药 “主泄痢,肠澼脓血 ”,《名医别录》认为其能 “ 疗腹疼肠澼,下痢赤白 ”,尤妙在以赤石脂一半筛末冲服,令其留在肠中,则固涩之功更佳,是为君药干姜大辛大热,温中散寒,为臣药,君臣相配,温中涩肠,止血止痢功效更强。佐以糯米,养胃和中,助赤石脂,干姜以固肠胃,三药合用,具有温中涩肠止痢之功 。

我在临床上对肾虚久泄,以及脾肾两虚,久泄难止,服用一般温肾药或温中健脾药不效者,常在四神丸合四君子汤加减方中加用赤石脂20~30 克(先煎)、干姜5~9 克,取得良好效果。

经验方如下:补骨脂12 克,吴茱萸6 克,五味子 6 克,肉豆蔻 12 克,党参 9~12 克,炒白术 6~9 克,茯苓 15~30 克,车前子 12~15 克(布包),广木香9 克,川连6 克,诃子9~12 克,制附片6 克,干姜 6~9 克,赤石脂20~30 克(先煎)。 我用这张处方随证加减,治疗西医学中的慢性结肠炎、结核性结肠炎、慢性痢疾等病,久泄难愈,出现肾脾两虚证者,常取得满意效果。伴有腹痛者,可加桂枝9 克、土炒白芍18 克、元胡6~9 克。腰痛腿软、下肢乏力、尺脉弱、肾虚证明显者,可加炒川断12~15 克、炒杜仲12 克、淫羊藿10 克。大便带脓血者,可加槐花炭10 克、棕炭20~30 克,改干姜为炮姜炭6 克。里急后重者,加焦槟榔10 克、台乌药9~12 克。 对于妇女漏证,赤白带下,日久难愈者,我也常在辨证论治的汤药中加用桃花汤,其效颇佳。

在《伤寒论》中,本汤和白头翁汤均用于治疗下利,大便带脓血。但白头翁汤用于阳明病协热下利,大便带脓血。桃花汤则用于少阴病下焦虚寒,肠滑不约,下利,大便带脓血。白头翁汤性寒,桃花汤性温,主治证候不同,临症必须分辨,不可只以 “ 大便带脓血 ” 为用药依据。 本方以赤石脂质重,直入下焦,性涩固脱为主药;为防止太涩生滞,故稍佐干姜之辛散;又使用大量粳米,取其和中养胃,并能混悬赤石脂末,便于服用,一举两得,可见用心之细。全方具有温脾肾、固下焦、养胃涩肠之功效。

      《千金要方》有大桃花汤,治疗久痢不愈,脾肾又虚,气血不足,腹中隐痛,喜暖喜按,大便带脓血,其色黯而不泽,面色苍白,舌质包淡,苔薄白或白,脉象沉细者,有良好效果。其方列后,以供临床选用。赤石脂20~30 克,干姜 6 克,当归 9 克,煅龙骨15 克,煅牡蛎15 克,制附子6 克,白术12 克,甘草 3 克,白芍 5 克,党参 9 克。便脓者加厚朴9 克,呕者加橘皮9 克。

(1)本证的腹痛是隐隐作痛,痛势绵绵,喜温喜按;与阳明腑实的腹痛疼痛剧烈而拒按有明显差异。

(2)本证的小便不利,既不同于热盛津伤的小便不利,也不同于膀胱气化不利蓄水证的小便不利。热盛津伤的小便不利,必伴有高热、烦渴、舌苔黄燥等证;膀胱气化不利蓄水证的小便不利,必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证;本证的小便不利,是下利过多而致津液损伤,必先有虚寒下利,且无发热证。

(3)本证的下利便脓血,证属虚寒,所下脓血色泽晦暗,或血色浅淡,状如鱼脑,其气不臭而腥冷,泻时滑脱不禁,无里急后重和肛门灼热之证;而热性下利便脓血,色泽鲜明,气味很臭,有里急后重及肛门灼热感。

结合上条,桃花汤证当具有以下特点:一是下利不止,滑脱不禁,大便稀薄,脓血杂下,色泽晦暗,其气腥冷不臭,无里急后重及肛门灼热;二是伴有腹痛,痛势绵绵,喜温喜按;三是小便不利,以下利不止而津伤之故。

成无已:二三日至四五日,寒邪入里深也。腹痛者,里寒也;小便不利者,水谷不别也;下利不止便脓血者,肠胃虚弱,下焦不固也。与桃花汤,固肠止利也。

方有执:腹痛,寒伤胃也;小便不利,下利不止者,胃伤而土不能制水也;便脓血者,下焦滑脱也。

喻嘉言:盖治下必先治中,气不下坠,则滑脱无源而自止也。注家见用干姜,谓是寒邪伤胃,欠清。盖热邪挟少阴之气,填塞胃中,故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪,宁不贻误后人耶。(《尚论篇·少阴经后篇》)

魏念庭:此证乃热在下焦,而薰蒸中焦,使气化因热郁而不行,大便因热盛而自利也。久而下利不止,将肠胃秽浊之物,如脓带血,尽随大便而下,热一日不消,利一日不止也。

尤在泾:少阴病,下利便脓血者,藏病在阴,而寒复伤血也,血伤故腹痛,阴病故小便不利,与阳经挟热下利不同,故以赤石脂理血固脱,干姜温里散寒,粳米安中益气。

唐容川:此篇,一则曰下利,再则曰下利不止,无后重之文,知其虚利,非实证也,故用米以养中,姜以温中,石脂以填塞中宫……盖脓血原是热所化,今因脾虚寒,用从治法,引少阴之热,使就归于中土,则火来土生而不往干血脉,斯脓血亦因以止也。然从治诱敌之法,止可暂用,不可久用,恐久仍化热,而又动脓矣。故戒曰一服愈,余勿服,以免过剂,反增变也。

舒驰远:此二条桃花汤证,有以为少阴热邪,有以为下焦虚寒,二说纷纷不一,究竟桃花汤皆不合也。若属热邪充斥,下奔而便脓血者,宜用阿胶、芩、连等药;其下焦虚寒而为滑脱者,又当用参、术、桂、附等剂,而桃花汤于二者之中,均无所用之。总缘仲景之书,恐叔和亦不能尽得其真也,能无憾乎。

汪昂:窃谓便脓血者,固多属热,然岂无下焦虚寒,肠胃不固而亦便脓血乎?若以此为传经热邪,仲景当用寒剂以彻其热,而反用石脂固涩之药,使热闭于内而不得泄,岂非关门养盗,自贻伊戚也耶!观仲景之治协热利,如甘草泻心、生姜泻心、白头翁汤等,皆用芩、连黄柏,而治下焦虚寒下利者,用赤石脂禹余粮汤,比类而观,斯可见矣,此证乃以虚见寒,非大寒者,故不必用热药,惟用甘温之剂,以镇摄之耳,本草言石脂性温,能益气调中固下,未闻寒能损胃也。

汪苓友:此条乃少阴中寒,即成下利之证,下利便脓血,协热者多,今言少阴病理利,必脉微细,但欲寐,而复下利也,下利日久,至便脓血,乃里寒而滑脱。

钱天来:见少阴证而下利,为阴寒之邪在里,湿滞下焦,大肠受伤,皮圻血滞,变为脓血,滑利下脱,故以温中固脱之桃花汤主之。

《医宗金鉴》:少阴病,诸下利用温者,以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者,是热伤营也,而不径用苦寒者,盖以日久热随血去,肾受其邪,关门不固也,故以桃花汤主之。

陈亦人:本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血,其原因是由于脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。故本证下利,必定滑脱不禁,并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证,与热性下便脓血根本不同。

刘渡舟:少阴病,延至四五日,病程稍长,则肾阳更衰,寒邪更盛。阳衰不能温化脾土,中焦失运,寒气凝滞,故腹痛,下利不止。阳气衰弱不能摄血,不仅下利不止,还挟有脓血。利久不止,势必伤阴,而见小便短少不利。治疗仍用桃花汤,温阳散寒,涩肠固脱。

顾武军:本证既为脾肾阳衰,统摄无权,大肠滑脱。其证候特点当是:虽下利脓血,其色必晦暗不泽,其气腥冷不臭,亦无里急后重和肛门灼热感,而腹痛绵绵,喜温喜按等可资佐证,治以桃花汤温涩固脱。

程昭寰:桃花汤证,注家见解不一。一说是少阴传经热邪所致,如金鉴、喻嘉言等;一说是下焦虚寒不能固摄所致;舒驰远则认为非仲景原文。笔者认为,伤寒论中关于下利之文甚多,桃花汤放在少阴篇,且以两条互为补充以叙其证,是有深意的。既不应怀疑,也非热邪所致。理由是:其一,桃花汤证的两条原文虽然既未言热,也未言寒,但从以方测证的惯例去考察,赤石脂固涩下焦滑脱之利,干姜辛热温中散寒,属寒是无疑的;若是热邪何不用芩、连。其二,从桃花汤证的两条条文叙证来看,只有腹痛,小便不利,下利不止,便脓血等证,并无下重和口渴欲饮水,烦躁,四肢自温等症,下焦虚寒所致的可能性大。其三,本条若与赤石脂禹余粮汤,白头翁汤证相鉴别的话,则可知仲景布局之巧。太阳篇提出赤石脂禹余粮汤,是因为只见下焦滑脱不禁,但不是因为寒邪所致,只重在固脱;白头翁汤证,则为厥阴热利,故一派苦寒之品以泻火清热,桃花汤证则恰相反,乃温少阴之寒,涩肠固脱并重。所以我们认为因阳虚寒凝而滑脱不禁的下利,才是桃花汤较确切病机。

成无已:涩可去脱,赤石脂之涩,以固肠胃;辛以散之,干姜之辛,以散里寒;粳米之甘,以补正气。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)

李时珍:取赤石脂之重涩,入下焦血分而固脱,干姜之辛温,缓下焦气分而补虚,粳米之甘温,佐石脂、干姜而润肠胃也。

钱天来:桃花汤,非湿热暴利,积多气实之所宜,盖所以治阴寒滑利之剂也。

王晋三:桃花汤非名其色也,肾脏阳虚用之,若寒谷有阳和之气,故名。

刘渡舟:桃花汤由赤石脂、粳米、干姜三味组成。赤石脂性温而涩,入胃与大肠经,直抵下焦血分,收涩固脱,止血止泻。干姜辛温,入脾、胃经,温中散寒,守而不走。粳米甘温,益气调中,补久利之虚。赤石脂一半煎汤,一半用末,取其收涩气血,固肠止利,用末令其留着于肠中,吸附肠中水液,对属虚寒下利,滑脱不禁之久利,临床用之,常可取效。

段富津等:下利便脓血,属热者居多。本方乃温涩之剂,其所治之下利便脓血,当为虚寒之证。方中赤石脂为君药,《本经》言其主“泄痢肠癖,脓血阴蚀,下血赤白”;臣以干姜温中散寒;佐以粳米养胃和中。三药共奏温里固肠,止血和中之效,为下利脓血及久痢滑脱,证属虚寒者常用之剂。其临床见症,当有腹痛喜温,按之痛减,下血晦黯,舌淡苔白,脉迟细无力等。

临床应用:

《肘后方》:治天行毒痢,若下脓血不止方,即是本方。

《斗门方》:治小儿疳泻,赤石脂末米饮调服半钱,立瘥。

《方极》:桃花汤治腹痛下利,便脓血者。又:下利便脓血者,腹痛,小便不利,下利不止者。

《类聚方广义》:痢疾累日之后,热气已退,脉迟弱或微细,腹痛下利不止,便脓血者,宜此方。

《和剂局方》:桃花汤治冷痢腹痛,下白冻如脑,赤石脂煅,干姜炮,等分为末,蒸饼和丸。

《方函口诀》:此方《千金方》为丸用之,极便利。脓血下利,非此方不治。若有后重者,非此方所主,宜用白头翁汤。后重而痛在大腹者,用之为害更甚。

《医宗金鉴》:初病下利便脓血者,大承气汤或芍药汤下之,热盛者,白头翁汤清之。若日久滑脱,则当以桃花汤养肠固脱可也。

吴鞠通:治下焦温病致虚之下利脓血,谓“温病脉法当数,今反不数,而濡小者,热撤里虚,里虚下利稀水,或便脓血者,桃花汤主之。”

吴鞠通:桃花粥(本方去干姜加人参、炙甘草)治中、下焦阳虚下利,谓“温病七八日以后,脉虚数,舌绛苔少,下利日数十行,完谷不化,身虽热者,桃花粥主之。”


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