浅谈日本汉方医对柴胡桂枝干姜汤的运用
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摘要：稻叶克说:“凡见病人胸胁满、腹中动气者，辄用此方，多不审其表里虚实，宜乎其效不著，学者思焉。 ”日本汉方医讲究方证对应，只要有此方的证据，就可以安全有效的使用。观其脉证，知犯何逆，随证治之。张仲景这句话，说的就是这个道理。
关键词：汉方医学；柴胡桂枝干姜汤；药征；方证；腹诊日本的汉方医学，发端于中国的中医学，历来注重对仲景经方的研究，并 取得了骄人的成果，这对于中医经方乃至中医药的发展具有重要的启示。笔者翻 阅皇汉医学丛书， 并以柴胡桂枝干姜汤为例探寻汉方的独特魅力。柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论》第 147 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ”属小柴胡汤的加减方。
1 方剂 柴胡三钱 桂枝黄芩各一钱 牡蛎 干姜 甘草各七分 瓜蒌根一钱五 分 煎法、用法同小柴胡汤
2 药征柴胡主治胸胁苦满也，旁治寒热往来、腹中痛、胁下痞硬；
桂枝主治冲逆也明矣,头痛发热之辈， 其所旁治也;
干姜主治结滞水毒也，旁治呕吐嗽、 下利厥冷、 烦躁腹痛、胸痛腰痛；
黄芩治心下痞也，旁治胸胁满、呕吐、下利也；
牡蛎主治胸腹之动也，旁治惊狂烦躁；
瓜蒌根主治胸痹也，旁治痰饮。
甘草：无论急迫，其他曰痛、曰厥、曰烦、曰悸、曰咳、曰上逆、曰惊狂、曰悲伤、曰痞硬、曰利 下，皆甘草所主。
3 方解
《腹证奇览》曰： “本方虽由小柴胡汤化裁而成，然其方意颇殊。所异者，本 方以花粉代半夏。半夏与花粉，其治相反，半夏祛痰燥湿，治寒饮呕吐，而花粉则润燥解渴、清解虚热。此证无水气，故渴而不呕，加桂枝和解肌表。肌表不和，其气上冲，动气亢激，故加牡蛎。以干姜代生姜，颇有温散质疑。方虽以解上焦 邪热为主，然亦兼温下焦之寒，意在治寒疟。 ”对于此方中的牡蛎，汤本求真有 不同的理解，他认为，碳酸钙（即牡蛎）治胃中酿酸过多（尤其是有下利时） 、胃痛、食思缺乏。
4 腹证《腹证奇览》曰： “左胁下结聚，虚里动甚，腹中动，应于脐右侧，小腹微结 者，乃本方之腹证也。《皇汉医学》载方舆鞔云： ” “此方所主，虽同于胸胁，但 较大小柴胡汤证，则不急(求真按：非如大柴胡汤证之心下急也)，不硬(求真按：非如小柴胡汤心下痞硬也)，是腹中无力而微结者也。此腹多蓄饮，或带偏来改善人体的偏颇，自当有助于人们的身心健康。动悸者(求真按：如此说，则本方证之腹部，一般较软弱无力，多有停水于胃内，此停水非如生姜、半夏证之上迫也，为腹部大动脉搏动者也)。 ”
5 适应症
《类聚方广义》载： “凡劳瘵，肺痿、肺痈、痈疽、瘰疠、痔漏、结毒、梅毒 等证，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚味者，宜此方(求真按：如此说，一般衰弱慢性病者，患本方证甚多，宜注意之)。 ”汤本 求真云： “本方证中，有现桂枝证者(上冲)，有现干姜证者(厥冷、下利)，有现黄芩证者(热、口苦)，有现牡蛎证者(胸腹动、自汗、盗汗、臭汗、不眠)，有现栝萎根证者(口内有黏气而渴者)，必兼有二证、三四证者，有全部并发者，非每常有一定之症状。故主药之柴胡勿论矣，即其余诸药物，亦当熟知其性能，详诊 以处剂也。 ”
6 治验
6.1 吉益南涯案（选自《皇汉医学》 ）一人居恒口吃，谒先生曰：「仆患口吃已久，自知非普通医药可效，特来求 先生，幸勿以为罪也。 」先生问曰： 「其吃日日相同否？」士曰： 「否，时有剧易，若心气不了了时，则必甚。 」先生曰： 「可。 」乃诊之，心胸之下无力，胸腹动甚， 因与柴胡姜桂汤。告之曰： 「服之勿惰。」士受剂，去后，贻书谢曰： 「积年之病， 全得复原矣。 」 按语： 患者为口吃多年的武士， 病情时有轻重， 心情失于平静时就必然加重，颇类现代心理疾患而致不良习惯。南涯先生诊得该武士心胸乏力，而腹部动甚，致气逆头眩，系水停胸胁而有微结。以柴胡桂枝干姜汤疏利少阳、温化水饮，方中柴胡、黄芩清少阳邪热，桂枝、干姜、甘草同用而温化水饮，天花粉、牡蛎复津液助阳而软坚开结。南涯先生告诫“认真服用，不可懈怠”则起到了良好地暗示作用，积渐之功突显。至今临证心理治疗时常加用中药配合矫正，中药的运用 无外乎纠偏而已，即以药物的一性之偏来改善人体的偏颇，自当有助于人们的身 心健康。 远州一农夫三十余岁，自去年起，郁冒时发，时少吐血，盗汗出，往来寒热，微渴，脐旁动甚。就先生请治，与柴胡姜桂汤而愈。 按语： “盗汗、往来寒热、微渴、脐旁动甚”即为柴胡桂枝干姜汤的方证。一患者请医，医诊之，以为外邪，与药而愈，自亦以为邪已解矣，乃梳发浴身，而疾复发，烦渴引饮，胸腹有动，明日即愈，愈而复发，每一发约隔六七日。如是数次，医不为虚，即为邪热，虽药之亦不愈。遂请先生，先生曰： 「此医误 矣，疟耳斯疾。 」使服柴胡姜桂汤，不过数帖，疾去如失。按语：此患者所得之病为疟疾，符合柴胡桂枝干姜汤证。
6.2 汤本求真案（选自《日医应用汉方释义》 ）一四十五岁之男子，自数年前患胃痛吐食， 遍治无效而来院。 脉诊数弱无力， 身体瘦削，面色污秽，带褐黄白之色，口唇紫黑，舌有灰白色之胎，舌尖及舌缘带有紫蓝色。据述口苦而渴、食机不振、胃痛呕吐、心悸亢进、恶寒、下肢厥冷、小溲频数、倦怠脱力等自觉症状，安眠温覆，虽觉轻快，然若疾行或触寒气剧增剧云。心脏虽不见器质的变化，然心动疾数，腹大动脉搏动著明。腹诊，左胁下有胸胁苦满证，腹壁软弱，两侧腹筋挛急，按之痛，左侧更为著明。脐下有淤血块，胃弛缓抵脐，有振水音。上腹部有微弱之蠕动运动，腹部及下肢抚之甚冷。 据此与柴胡桂枝干姜汤（二倍）、大建中汤、桂枝加术附汤、当归芍药散（三倍）四方合用，兼用大黄蟅虫丸一钱五分，二回;下淤血丸一钱五分，一回。三日，呕吐全止。后九日，发痔疾旧病，疼痛甚，乃七倍当归芍药散，增至附子一钱，其他用如前，三日，痔痛少安。自此附子渐次增量（最终用附子达一钱五分） ， 续服前方二周日，多年宿疴，脱然而祛。按语：本案选用的是柴桂干姜汤、大建中汤、桂枝加术附汤以及当归芍药散的合方。但柴胡桂枝干姜汤的方证亦比较明显，如“口渴、胸胁苦满”等。
7 结语柴胡桂枝干姜汤是伤寒论中的一张名方，在临床应用甚广，为很多名家所推崇。稻叶克说:“凡见病人胸胁满、腹中动气者，辄用此方，多不审其表里虚实， 宜乎其效不著，学者思焉。 ”日本汉方医讲究方证对应，只要有此方的证据，就 可以安全有效的使用。观其脉证，知犯何逆，随证治之。张仲景这句话，说的就是这个道理。日本汉方医学在理论上以《伤寒论》为基本框架，重视古方方证与 “方证对应” ，将腹诊发展成为一种较为独特的诊断方式，并形成了完整的诊疗 体系，这些都值得我们去思考和借鉴。
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