温病大家赵绍琴温病讲座(第二讲)

第二讲

第四条:温热病邪,从口鼻入肺,咽红且痛,甚则作咳,脉必浮数,口渴咽红。肺外合皮毛,故云在卫。卫分证必寒热头痛,非是表邪,乃火热内郁之象,决不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒,而舌红、口渴、咽干皆是热象,或前额有汗,乃火热上蒸之象,用药当以疏卫开郁,若过寒凉必遏其热,气机闭塞,卫失疏和,反而增重矣。

温病,热啊!是从口鼻吸受进来的,到肺。它的特点就是咽红,扁桃体肿大,因为下到了气管,所以咳嗽。脉浮数,浮为在卫分。这个关键是数!热!就行,把郁热散开就行。老要记住是,不是受凉。它的症状呢,口渴,咽红。因为它热在肺,肺呢,外合皮毛,故云在卫,温热病,为什么说它在卫分呢,就是因为温热邪气从口腔入到气管,到肺,肺主皮毛,所以叫卫分证。卫分证的特点,有寒热,有头痛,好像时有恶寒,这个不是因为着凉,是因为肺气不宣,表皮不宣,有一点微恶风寒,并非像伤寒那寒战,那么恶寒。再一类呢,也可能化热的时候它有点恶寒。我们老想从症状上,一个症就变成了方法。中医大概就这么想。往往,我常讲,人的不同,文化的不同,反映出的问题也不同。你如果懂得这些,你就跟大夫说了,说我的背上微微有点恶风,也不是怕冷,这就是知识分子,说完之后就会开方。要是一般的农民,工人,他们说不了这么清楚,他就告诉你身上难受。这就很不好瞧了。所以必须从脉看,看咽喉,这样细致地(看),这时候他绝不是像风寒头痛,体痛呕逆,脉阴阳俱紧,更不是脉浮紧,浮缓,即不是伤寒,也不是中风。他就脉数,脉数的意思就告诉你是,甭咬这个浮数!吴鞠通说主要是:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数”,主要是数!“或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”(这就是)温病的条文。吴鞠通说的是这个:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数”,他说得对呀,脉不缓,也不紧,不是中风,也不是伤寒。脉数,告诉你是热,动数,他没写浮数。后来(后人)就(又)加上浮数。浮数,这又表,又表热了。主要就这些。所以温病要把这几条交代清楚。卫分证啊,特点就是有寒热,头痛。那么不是表邪,乃火热内郁之象。恶寒,就说是寒热头痛,一般想到表证去了,就错了。老记住了,热的时候就恶寒,所以(恶寒不是)表邪,乃火热内郁之象。那么《内经》病机十九条讲得很清楚:寒颤,如丧神守,没了(魂)魄了,皆属于热啊。这(不)是太阳病,也没告诉你吃麻黄汤、桂枝汤。热,火热郁的时候有恶寒。从临床上看,大叶肺炎,恶寒,什么火热盛,中医说的,温邪在气分了,是不是就怕你这桂枝汤、麻黄汤?白细胞14000/立方毫米了,他不懂。所以,我们必须有现代医学知识。所以,我在病房就是(这样做的),发烧,我瞧瞧,白细胞多少?五千几?那肯定是流感,着凉了,开桂枝汤,行!

风寒暑湿燥火,这个呢,讲的是六淫邪气。温邪自口鼻吸受,你就记住了,一个是口鼻吸受而病,一个是皮毛受病。一个是温,就是口鼻吸来的。大脑炎就是温,(这个)不是口鼻吸来的,甭管它是什么,是以温热为主。大脑炎、病毒性脑炎,甭管它,尤其是春天流脑,这俩你弄不清楚就乱了。哪个都是热,“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。所以,我这心就乱,就跟我们天天说的肾一样。逆传心包呢,心主神明,昏迷了,就逆传心包;逆传心包,人就昏迷了。就是发高烧昏迷了,才说他是逆传心包。逆传心包怎么着呢,你应该是泄、是凉啊?他没弄清楚,就是郁热,高烧神昏了。在这儿说一个病例。

李某,高中毕业。安宫、紫雪、至宝丹,都吃了,不管用。发烧,昏迷了,十几天不大便,通大便的药吃了也不成。不行了,请宣武内科主任来会诊,之后人一看,病毒性脑炎,说诊断作出来了,他就走了。这怎么办,你们怎么不请温病专家赵绍琴?他们都说对了。当时我们老太太住院呢,就在这个医院。(于是,)到我们老太太(住的病房)那儿,堵上我了。我要去(看病人),老太太说,你可别瞧了,昏迷好几天了,你可弄不了。我呢,开了一个方,淡豆豉、山栀、前胡、杏仁、枇杷叶,就开的这个。想宣阳,只要郁,不是你给捅开了(门),(热)已经要到门(口)了,你别挤他,让他自个出来。不过,这三付药两钟头一付,赶紧吃。急症,急用药。吃完了这药,第二天,汗也出来了,拉了一床,他好了。

我在协和瞧过一大脑炎,问:什么病啊?他们说:“大脑炎,我们会治,有药。现在让你看的是剥脱性肠炎,我们没药。”我说,瞧瞧病人吧,一看,显微镜底下,全是上肠皮子,到现在去了一半了,还有一半,明儿个到这儿,肠子就没了。他说他的,我一看脉,完全是邪热入营,就问他大便颜色,黑的,臭极了。“暴注下迫,皆属于热”,就开葛根芩连汤,加上了四钱紫雪,石膏三四两,黄连,药味不多,回来之后,就说这个恐怕不行了,估计明儿个就死了。好,明儿,后儿来电话了,还得去,不拉了,烧也退了,全好了。明儿出院,后来就甘寒育阴。

这回去上海(会诊),是肺癌。给病人右肺俩肺叶全切了。切完之后发烧40℃,气管也切开了,人确实够呛了,他那儿还给抗生素。我说:是不是把这抗生素停一停,你那还凉着,我这栀子豉汤哪行?不然等霉菌出来更麻烦。我写的是暑热蕴郁,这么个思路,我开的藿香、佩兰,去暑芳香,芳香清化,淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶、焦三仙、水红花子,就是狗尾巴花子,他的特点就是化食化滞,清热活血,没人用,瞿老用。吃这药后,第二天打电话说烧退了,请再去一趟,说有点肿,就导尿,他们吃的是双氢克尿塞。我说:你别动,就吃我这药,平平稳稳的。结果不行,老导尿,结果就死了。他这思路就跟治肾炎似的,谁不利尿?用药(思路)不同。

第五条:温邪在卫,当以疏卫为主,宣其阳,开其郁,佐以清热。热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降,切不可以解表求汗而用辛温,否则伤津损液不利于病。古人谓“在卫汗之可也”,非属方法,乃是目的,否则与温病相背矣。

温病在卫分,不是解表,当以疏卫为主。在卫分时,温病,从口鼻来的,在卫分,这里头是热,当以疏通卫分为主,不是解表,宣其阳,开其郁,佐以清热。不是什么什么解表,银翘散虽然有芥穗呀,但主要的是宣阳,得这样认识。热多则清,郁多则宣。治疗温病是这样。热多用清,郁多用宣,湿滞用芳化,里头湿郁了,用芳香芳化的方法。火郁当升降。这些方法呢,温病是这个,不解表也不发汗,宣其阳,开其郁,佐以清热。热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降。这是真正的温病的道理,火郁住了,什么叫火郁住了,发冷啊,四肢冷啊,舌头很红,并没有表证,可是冷,这个时候应该用升降,切不可解表求汗而用辛温,绝对不能用解表药求他的汗,用辛温或桂枝汤、麻黄汤啊,想解表,这思想体系一要要弄清楚了,伤寒温病(不能)混为一谈,所以我这块儿特别严格地说这个,否则,假若不是这样,你用辛温解表药了,伤津损液,不利于病。你不是按温病的方法,你求汗,解表,用辛温药,必然伤津液,损伤了阴液,不利于病。古人说“在卫汗之可也”,非属方法,而是目的。就这方法,不是用解表发汗的方法,“汗之”是目的,身上潮,有汗。这句话,咱们没有现代医学知识,总弄不清。我常讲,大叶性肺炎,开始胸疼,寒战,发高烧,脉洪数有力,大叶性肺炎,打的是有消炎药,一般六七天就好,他也是出了很多汗,这样烧退了,这是发汗解表吗,是炎证清了,营卫通畅了,身上潮润了,他也是因为热郁住了,皮肤不潮润了,你这句话得懂!你瞧我们身上皮肤都潮润了,这句话你得懂!为什么这样,你不用发汗,他就是湿的。气血通畅,营卫通达,三焦通畅,所以这个时候,身上是潮润的。那么,“在卫汗之可也”,不是用出汗的方法,而是要求达到的目的(“汗”不是动词而是名词)。用了这些个开郁、宣阳、清热的药之后,热清了,身上皮肤潮润了,“在卫汗之可也”是这么个意思。见汗就行,正气恢复,郁热得清,就好了,非属方法,乃是目的,不是让你解表。“在卫汗之可也”,有点汗就行,否则,就与温病相悖。这个(观点)呢,就在(给)第一届研究生班讲课时(讲了),当时就乱了套了,(大家)都认为可以解表。温病卫分证,用辛凉清解之法,并非发汗之意,而是宣郁舒卫,以清透郁热。辛可开郁,凉能泻热。郁开热降,肺之宣发肃降功能得复,表清里和,营卫通畅,津液得复,自然微汗出而愈。寒凉之中少佐辛温之味,开郁以宣畅气机,又避免一派寒凉,致涩而不行之弊,且量宜轻,所以并非辛温发汗之用。银翘散为什么用上荆芥穗,目的是宣阳开卫分。温病历来有禁汗之忌,不许发汗呢,温病最伤人阴分。若误用辛温发汗,则助邪伤阴,必使病情加重。所以伤寒论,在太阳病篇第六条说,“太阳病,发热而咳,不恶寒者为温病,若发汗已,身灼热者,名曰风温。”你明确了温病发汗,伤阴助热,可速传营血,内陷心包,发为昏厥谵语。因此温病“在卫汗之可也”,即是微汗出即痊愈。绝非用辛温药发汗,而是辛凉清解,宣郁清透其热,邪去,营卫通畅,自然微汗出,所以说,“在卫汗之可也”,不是汗法,而是目的,因为热清了,出了汗了。所以,你没学过现代医学,没法理解,上呼吸道感染,你查白细胞13000/立方毫米,着凉、流感那个白细胞5000/立方毫米,所以我在病房诊治发烧,就查白细胞多少,正常是8000/立方毫米到10000/立方毫米,白细胞高了,一万二,一定是热证,里头热呀;白细胞不够呢,肯定是流感、着凉,麻黄汤、桂枝汤,你来吧。所以,这个现代医学帮了中医。很多人大多数人讲温病,实际上还是讲解表,讲伤寒那套。为什么反对截断疗法,他们没有临床经验,净是一发烧就给抗生素。我实验过了,不行啊!

一个社会科学院的老头,78岁,姓唐,他儿子现在是某某市的书记。什么病呢?就是发高烧,后来脑出血,脑出血手术后,咳嗽,就给气管切开了。我从韩国回来之后,卫生部的一个也不知道什么人,非要我给瞧不行。他女儿就来请我。你说瞧这个哪有信心呢?78岁一老头,脑出血,手术了,高烧40℃,我心里也没底。后来就瞧,一次、二次、三次、四次,就慢慢好起来了,睁开眼了,也能说话了,烧呢,也退了,他就剩拉稀,也好了,烧退了。春节他女儿去了家里看我,我对她说“你能不能给你爸爸这病例写一写,什么情况,反正就这么个病例,写出来多多少少对后辈有些个教育意义”。

温邪在卫,肺气郁,卫阳之气不得宣发,治疗重在开宣肺气,以恢复肺的宣发肃降功能,邪去则卫阳之气达于体表,营卫通畅,则微汗出而愈。卫分证属郁热,治以宣郁清热。郁不开则热不易清,多用寒凉,气机闭塞,热不得外达而内闭,它出不去,必往里走,病反而重。故在疏卫开郁中,佐以清热。其清热之品宜轻清透泄之品,使热外达。热重郁轻者,清热为主,佐以宣郁之品。注意保持气机通畅,以利热郁外达。这个记住,热郁外达不是清热!老记住,温病不是清,而是热郁外达,是宣!

底下,火郁当发。发是疏散之意。火郁当发。所以我常说,火热当清啊,火郁的时候应该发汗。干吗呢,使其疏散也。重在调其气机。怎么发呀,重在调其气机,可用开降散、栀子豉汤之类,用这些药,(使)气机舒展,则郁开火散。切忌寒凉滋腻!栀子豉汤:豆豉可入卫、气,宣其郁;栀子清三焦之火而下行,其郁热当从小便而去,而且栀子有宣发功能,又有清热之效。(二药)不仅用于温病证,凡病者,因热郁者,无不应手而效。

曾治一多汗证,男30岁,身体壮实,汗出如洗,病已三年。经中西药止汗,皆无效。其脉证:心烦,舌红起刺,脉沉弦细。(病属)热郁于内。用栀子豉汤,加黄连、竹叶、麦冬,服六剂而汗止。心烦,(须)解郁。升降散可宣全身气机,使郁热当从大便而去,其加减变化用于杂病亦效。曾治一人,女,32岁,四末不温,心烦梦多,面色花斑,舌红起刺,苔腻,脉弦数。曾服四逆汤,附子用至两余,不效。改用升降散,去大黄,加荆芥、防风、苏、藿梗。服两剂,大便泻秽浊甚多。服十余剂,手脚转温,面色花斑全退。在《医门法律》中有这么一个病案,也是这个,就是冷,一般的大夫就给桂附、干姜等热药,徐经天就说,哎呀,这个错了,(赶快停药,)不然,将来必招重病。结果,病也没好,身上全是脓疤。这就是用药用的这个毒热。所以郁与热弄不清时,以开郁为主!你治热,先开郁,有热,你开郁(也)不要紧。郁的时候,开郁也对。老不能一下子就怎么样了,附子用几两,石膏用几两,不是这样。所以我到临床上时,脑子里起码得有这些经验、理论。不能单看成是热,也不能单看成是虚。所以,这虚虚实实,看准他的症候。湿滞上焦,邪在卫分,上焦肺气郁闭,湿为阴邪,忌用寒凉。所以,这温病,假若脉濡、脉沉,舌苔腻,一身乏力,发烧不退,必是有湿。那么这些个低热,这些个情况,千万记住,这是湿滞,当用辛微温芳香之品,开肺气,化湿郁,微汗出,使湿从汗泄,热随湿解。肺为水之上源,主一身之气,肺气开则水道宣畅,湿从小便而去。肺气宣发,湿浊可散,即所谓气化则湿化,气行则湿亦行矣。药如藿香,佩兰、苏叶、白芷、香薷、大豆卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、芦根等。这儿讲的就是,湿滞的时候,要认识到,一个热郁,一个湿滞。假若有低烧,绝不是上来就用地骨皮、桑白皮。老想着滋阴啊、泄热呀,全完了,一治就错,治不好了。所以瞿老常说,他有郁热,他用的全是黏腻药,桑白皮,最黏最凉了,全部郁住了,跟那热在里头吸上了,你再(想)开(郁),(就难了)。所以说很难。就好比治咳嗽,很多人让吃罂粟壳,大烟,吃了明儿就不咳嗽了,可是从此呢,就敛住了,热郁于内,用不了一两个月,得肺痈了。他不恨这大夫,他说人家把他这咳嗽治好了。就这么治,老不从根上治,留了根,留了后患了。

温为阳邪,最伤人之阴液。温病起初,邪在肺卫,即伤肺阴。故见口干、微渴之证,不可辛温发汗,辛温(发汗)则伤阴助热。且,汗为心液,心阴受伤,热邪炽盛,即可内陷心包,发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道:“太阴温病不可发汗,发汗而汗之不出者,必发斑疹。”

太阴温病,就是我说的,不可发汗。即,他不但告诉你不许发汗,而且告诫“发汗而汗之不出者,必发斑疹。”(温病)没有表证,你发什么汗呢?“发汗而汗不出,必发斑疹。”热郁更重了,斑疹(出来了),到了营分了。“汗出过多,必神昏谵语。”汗出多了,阴伤了,所以到了营分了。

古来温病混称伤寒,用辛温之法治疗温病,变证蜂起。寒之与温,本质不同,治法大异也。

这段还是解释温病是热,不许发汗。发汗之后,阴分即伤。(叶天士)、吴鞠通(的论述)引证了十几条,尤其是叶天士的话(更要深思)。

第六条,叶氏谓:“到气才可清气。”若未到气,切不可清气,初至当以疏卫之外略佐以清气,中至仍不可过清,若实为至气,亦不可一味寒凉,寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅,早用寒凉郁遏其邪,邪无出路,反致病不能除。清气之法甚多,包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等,在治疗时均以宣气机为本。

叶天士说,“到气才可清气,”未到气不可清气。底下是我说的,“初至气分当以疏卫之外,略佐以清气。”为什么初至呢,从卫分到气分,不像手表蹦字,一下就过去了,得过渡一段时间,不像蹦字似的,今儿卫分,明儿就气分了。昨还银翘散呢,今儿就白虎汤了。到气才可清气,没到气,就不可清气。虽然古人这样说,可没写这么清楚。说初到气当以疏卫为主,略佐以清气;中至气,仍不可过用清,可用白虎汤,但不可(用)大量石膏。到了气分了,高烧、汗出、口渴,脉洪大,亦不可一味寒凉。寒则涩而不疏,气机不宣,三焦不畅。早用寒凉,抑遏邪气,邪无出路,反至病不能保。清气法甚多,可选凉膈散、温胆汤,泻火,导滞,通腑,治疗时以宣气机为主,用这些方法。到了气分的时候,也离不开宣阳。不是一下子就凉为主。温病讲的主要是气分证病变,在卫分一两天就过了。一化热就到了气分,从喉头往下,肺,心,胸膈,一直到肠胃,到了营分以前,都属气分。治疗方法也多,事也多。包括肺、胃、胸膈、肠、肝、胆、膀胱,以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主。卫分、气分证均属于功能性病变,都有一个原则,邪热均有外达之机,本能因之治疗气分证。虽用寒凉,但必须注意其热势轻重,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,凉就是凉气机,不要给他凉过了,弄成“寒则涩而不流”就糟了。“到气才可清气”,就是说邪在卫分时,虽发热亦不可清气,卫分之邪当用辛凉清解方法,使之从卫分而解,误用清气,因过于寒凉,卫分郁闭,卫气受伤,邪不得解,反而郁闭。因为他不能到外头去,必往里来,病必加重,须改用疏卫展气之品,使邪从卫分而解。

曾治一患者,男,初起头痛,微恶风寒,咳嗽不重,发烧38℃,脉浮数,舌白,苔腻,根略黄,口干,心烦,二便如常。前医为速求其效,用清气退热之味。

生石膏30g,连翘9g,银花9g,芦根30g,大青叶30g,黄芩9g,知母9g,并服紫雪丹0.3g。

药后身热不退,头疼、恶寒未解,且一身酸楚乏力。我观之舌苔腻滑而白,邪在气分。腻是湿郁,滑润也是有湿,面色暗浊,知其为寒凉所遏,面色乌暗,用凉太多,阳明之脉荣于面,当宣阳不宣阳,你(用凉药),给遏滞住了,所以脸不光滑,非常暗。所以,用舒卫展气之品。

薄荷〓芥穗〓淡豆豉〓山栀〓桑叶〓菊花〓炒牛蒡子〓前胡〓杏仁

服药一剂后,卫气得舒,周身小汗,身热退而愈。

所谓“中至气分证”,已经到了气分,气分热尚不盛时,亦不可(过)用清气之品。如凉膈散之类,既清气分郁热,又用清轻透邪之味,使邪气外达,老记住,不是过度寒凉,灼热(就)去了。(要)使邪气从卫分而解。

邪气完全入到营分(应为“气分”),一派里热蒸腾之象。但其热仍有外达之机,故当宣展气机,郁热自个就往外走,药用轻灵,不可寒凉滋腻。吴氏说,这白虎为了达热出表(而设),若其人汗不出者,不可服也。气分无形热盛,在使白虎时切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品。白虎汤你加上生地、石斛、麦冬,糟了,恐阻滞气机,以致辛凉之剂变为寒凉之方。寒凉之品戕伐中阳,恐由热重变为寒重,所谓热之未除,寒之又起也。若你用黄芩、黄连之味,因其苦寒直折之品,药性直降下行,白虎汤失去了达热出表之功,变为苦寒直折之方。治疗时应注意避免以上错误。

在腑之热应从二便而去,因之应注意宣畅气机。气机宣畅,热邪才有外达之路。热可外达,清之最易。治温病要懂得火郁发之。故治疗不当,气机不宣,热郁于内,清之不去,滋之难透,补之益炽。必宣郁清热,郁开热清而愈。

一九八一年,天晴气朗,应寒反温,(一患者)几天前参加运动会后汗大出,未及时增减衣物,感风热之邪致病,当晚又吃年糕、高梁饴糖等难以消化之物。发病初起,发热,微恶风寒,恶心口干,后热势加重。注射安乃近、安痛定,高烧不退,呕逆频作,烦躁。体温39℃,心烦不安,呕吐频频,不进饮食,腹痛,大便二日未行,口干,舌红刺满布,苔黄厚腻,脉滑数有力,此为风热上受,食滞中阻,气机不畅,热郁于中上二焦,正属冬温挟滞。虽在气分,亦不可一派寒凉,宣郁清热化滞方法,主要宣郁化滞为主,宗栀子豉汤,(合)保和丸法。

淡豆豉10〓炒山栀6〓苏藿梗各10〓半夏10〓陈皮10〓竹茹6〓水红花子10〓焦三仙各10〓槟榔10〓马尾莲10〓保和丸15(布包入煎)〓二剂

二诊,一月九日,上方服一剂后,身热已退,排出恶臭大便甚多。连服两剂,体温正常。又验了白细胞,9000/立方毫米。舌上薄苔而稍腻,食滞化而未尽,再用保和丸调理而愈。

这就是我治疗温病的主要点,甭管卫、气、营、血,都不是越凉越好,老是要懂得宣阳,一个凉,一个滋,都错了。那么西医的抗生素对不对呢?看情况,不行的话,就不跟他合作了,必须用宣阳的方法。

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