胸腔镜学习体会（七）：隆突下淋巴结的应用解剖与清扫技巧
隆突下淋巴结的应用解剖与操作技巧
前言
当小伙伴们看到前辈大神们将淋巴结清扫的干干净净而且不出血的时候，大家心底里是不是充满了羡慕？当我们能够熟练完成肺叶切除的时候，要想让自己的手术水平更精进一步，规范而漂亮的淋巴结清扫就应是我们下一步追求的目标。不然，肺叶切除手术你还能追求什么？
本文不去探讨淋巴结采样与系统性淋巴结清扫的意义，这个历史性问题还是交给历史去解决吧。
感谢前辈大神们提供的许多精彩手术视频，特别感谢青医附院的魏煜程教授和上海市肺科医院的段亮教授。他们是我的带教恩师，手术图片也都是来自两位老师的精彩手术。
求转发，求分享，求关注，求打赏。嘿嘿。
解剖是所有手术思路的基础与出发点。一个精彩的手术方式，必然是来源于对解剖的独到而深刻地理解。我们先来把隆突下淋巴结清扫相关解剖搞清楚。
隆突下淋巴结在肺癌淋巴结分区中被分为第7组淋巴结，范围定义为：位于气管隆突末端，与下叶支气管或肺内动脉无关。右侧者延伸至右肺中叶支气管下缘末端，左侧者延伸至左肺下叶支气管上缘末端。也就是中叶或下叶支气管分叉的位置。
隆突下淋巴结在肺癌的淋巴结转移途径中具有十分重要的位置，对于肺癌分期来说也意义重大。只要隆突下淋巴结发生转移即为N2。
术前应仔细阅读CT，了解纵膈淋巴结情况。
注意下方有对侧的下肺静脉汇入，不要损伤。隆突下淋巴结区域的下届为对侧的下肺静脉。对侧下肺静脉与食管形成夹角，该夹角应该予以游离解剖。
上图是右侧隆突下淋巴结清扫完毕的解剖图，这张图并不是太好，大家凑合着看吧。通过解剖图我们能够总结出以下几点：
右侧隆突下淋巴结区域为一类三角形区域，其由三个面组成。即食管、左主支气管面、右主支气管面、心包面。我们要做的工作就是把这个类三角形区域的脂肪组织清空。所以，我们需要分别把这三个面游离，淋巴结自然成块清除。
这三个面有一个顶点，就是隆突尖。
对侧主支气管是最深的解剖结构，找到它，我们基本上就确定了淋巴结的清扫范围。
剩下的问题是，我们从哪个面开始游离的问题。首先不要从心包面开始游离，因为将淋巴组织向上挑起不容易，也不符合腔镜的视野特点。而且即使心包面游离过去了，我们依然找不到对侧主支气管，方向不明确，。
建议从食管面开始游离，因为食管位置恒定，其下方总是为疏松的组织。很少有淋巴结能够与食管粘连浸润。所以我们沿着食管与淋巴组织之间的疏松间隙一直前进，就能够找到对侧主支气管，再将患侧主支气管下方游离显露，就能够到达隆突尖。
6. 食管与对侧主支气管游离完毕后，将患侧主支气管下方也进一步游离。当然，这两面也可以同步进行，但首要的目标依然是找到对侧主支气管。最终，把隆突尖的淋巴结清除。
7. 最后，把淋巴组织自心包面清除。
淋巴结清扫有两大关键问题：一是暴露问题，二是解剖间隙问题。必须在良好的暴露下清楚的认清解剖间隙，手术才能够流畅而漂亮。
隆突下为一类三角形区域，由三个面组成，我们暴露的目的是尽量展开这个三角形区域。其中，心包是固定的。食管是影响术野的主要因素，所以必须被挑起。
而这个三角形的角度是由左主支气管与右主支气管的位置决定的。对侧主支气管山高皇帝远我们管不着，所以，我们应该尽量牵开患侧主支气管，如此会让隆突下的显得更加宽敞而且不那么深。
而对于术者来说，还需要给淋巴结的游离增加一定的张力。
我们根据腔镜手术切口的数目去选择如何配合完成工作。
1.食管的向上挑起与牵拉。
目前将食管向上牵拉挑起的方法有：以吸引器伸到食管下方挑起、以卵圆钳夹起切开的纵膈胸膜后挑起、以丝线缝合切开的后纵膈胸膜然后悬吊、以hemlock夹进行悬吊。术者可根据手术是单孔还是两孔三孔，根据助手的情况选择暴露方式。
2.患侧主支气管的牵拉暴露。
以纱布钳在挡住肺的同时将患侧主支气管向内上牵拉，是目前最常用的做法。建议清扫隆突下淋巴结在切断肺支气管之前进行，切断患侧支气管不利于患侧主支气管的牵拉暴露。
3.术者的操作。
假如用吸引器挑起食管，那么需要对淋巴结进行抓持。也可以用超声刀一边钝性分离，一边夹持增加张力、切割分离同步完成，这需要较高的操作技巧。
如果有助手帮忙挑起食管或者采用了悬吊法，那么助手可以使用纱布钳挡住肺同时牵拉右主支气管，术者可以左手拿吸引器进行双手配合操作。
为保留迷走神经，切开后纵膈胸膜的第一刀应该于迷走神经内侧。迷走神经的肺支可以切断，保留迷走神经的肺支会为操作带来很大的麻烦。某些术者对迷走神经的肺支保留进行了尝试。
纵膈胸膜的切开范围应该足够大，如此才能够获得良好的暴露。许多术者习惯自下肺韧带的游离开始，切开下肺静脉的后纵膈胸膜，继续一路向上切开，直达奇静脉下方。左侧类似。要求纵膈胸膜的切开要越过隆突。
清扫淋巴组织时，一定要保持一直在面的间隙内游离，而不要在淋巴结之间的间隙游离。更不能将淋巴结以能量器械粗暴切断。
到达隆突尖时，一定要谨慎，不要损伤气管膜部。将淋巴组织向下牵拉，以超声刀切断是较安全的方法。因为超声刀刀头的工作温度较电凝钩与电刀均低的多，而且可以同步止血。
清扫时要逐层进行，认清支气管动脉并将其妥善凝固止血。出血尤其是支气管动脉出血会让整个解剖间隙辨认不清。
超声刀与电钩均可以十分漂亮的完成隆突下淋巴结的清扫,只要暴露清楚，间隙准确。但是整体上，超声刀更在淋巴结清扫方面更具有优势一些。超声刀的缺点是不易掌握，需要练习。
1. 超声刀具有类似分离钳的分离功能，可以让解剖间隙更清楚。
2.超声刀止血效果好，而且切割止血一步完成，因此可 忽略支气管动脉的存在。整个术野更干净。
3.超声刀具有夹持牵拉功能，能够在切割的同时带来一定的张力。而电钩却依赖于牵拉淋巴结所带来的的张力。
4.超声刀刀头工作温度低于80摄氏度，相对来说更安全，不容易热损伤。
5.超声刀不产生烟雾。
左侧隆突下的淋巴结清扫注意事项与右侧大同小异，不同的是左侧因为多了主动脉的缘故，其隆突下淋巴结位置更深更难以暴露。其原则依然是先找到食管，沿着食管面前行找到右侧主支气管。
游离肺韧带后，继续向上于迷走神经内侧切开纵膈胸膜。
顺着降主动脉以及食管下面游离，找到右侧主支气管。
不论是左侧还是右侧，顺着对侧支气管继续游离，就能够看到对侧胸膜以及对侧迷走神经。特别是消瘦的病人。
因为无论是清扫左侧隆突下淋巴结还是右侧隆突下淋巴结，都是一个隆突下。不同的是，左侧是打开左侧纵膈胸膜进入，而右侧反之。其实都是把隆突下挖空。由此可以想见，隆突下淋巴结是被两侧后纵膈胸膜包裹起来的。
注意无论左右侧，隆突下淋巴结下缘都是有对侧的肺静脉汇入，其与食管形成的夹角应解剖清楚。注意不要误伤。
总结
双侧隆突下淋巴结的清扫关键是暴露问题与准确的解剖间隙问题。
从食管面下去找到对侧主支气管，是手术的决定性步骤。
任何手术都不要心烦气躁，应付了事。沉下心来，抱着精益求精、不断精进的态度去工作。当困难的操作形成习惯，就不难了。
本人才疏学浅，不当之处还望各位老师不吝赐教。