神经系统概述（三）——脑神经（2） / 开普饭

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神经系统的概述

上一篇脑神经我们学习了Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经和Ⅳ滑车神经前四对脑神经。

我们先回顾一下十二对脑神经的顺序：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、V三叉神经、Ⅵ展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ前庭蜗神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。

十二对脑神经按照功能分类，如下：

感觉性神经：嗅神经Ⅰ、视神经Ⅱ、前庭蜗神经Ⅷ；

运动性神经：动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、展神经Ⅵ、副神经Ⅺ、舌下神经Ⅻ；

混合性神经：三叉神经Ⅴ、面神经Ⅶ、舌咽神经Ⅸ、迷走神经Ⅹ。

今天我们从第五对脑神经Ⅴ三叉神经继续学习。

Ⅴ三叉神经是混合性脑神经，也是面部最粗大的神经。它既含有管理头面部感觉的一般躯体感觉神经纤维，还含有支配咀嚼肌的特殊内脏运动神经纤维。三叉神经由三个神经组成：眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经和上颌神经只负责感觉纤维，接收来自同侧面部的皮肤及眼、口和鼻粘膜的一般感觉；而下颌神经是混合性神经，接收口裂以下同侧的一般感觉和支配咀嚼肌运动。

V三叉神经我们在《神经系统概述——躯体感觉与运动通路》中对于三叉丘系的传导通路已经熟悉了。三叉丘系是传导的躯体对侧头面部的痛温觉、粗触觉和压觉；它是由三叉神经节发出的纤维进入脑干的中脑核、脑桥核与脊束核换元，然后至对侧上行形成三叉丘系。

眼支经眶上裂，分布于眼裂以上和鼻背皮肤；上颌神经经圆孔出颅，分布于睑裂与口之间；下颌神经经卵圆孔出颅，接收口裂以下皮肤的感觉信息和支配咀嚼肌的运动。

一侧三叉神经损伤，表现为神经损伤侧面部皮肤及口、鼻腔黏膜的感觉障碍、角膜反射消失、咀嚼肌瘫痪；张口时下颌偏向患侧。

三叉神经损伤常见的是三叉神经痛。常见于35岁左右发病，表现为患者面部反复出现数秒至数分钟的剧痛，疼痛区主要集中在上颌神经与下颌神经分布区。

Ⅵ展神经是控制眼球外直肌的神经，可引起眼球的外展运动。

Ⅵ展神经位于脑桥的下部被盖内，根纤维穿过脑桥，在延髓与脑桥之间的腹侧的锥体上方穿出形成展神经；随后在基底动脉两旁的蛛网膜下隙长行到达脑桥和斜坡之间再上行，出硬膜进入Dorello管，在硬膜和颅骨之间行走于岩床突韧带下方，然后急剧弯曲，经颞骨岩部尖端达海绵窦。（这种长距离的垂直行程可以解释为什么外展神经对由颅内压升高引起的向下的牵拉损伤极其敏感。）在横穿海绵窦后，外展神经通过眶上裂进入眼眶，支配外直肌。

VI展神经的损伤引起水平复视，在一些病例中也会出现内斜视。当展神经麻痹患者看近物时，复视有所改善，而看较远物体时复视加重。颅内压升高引起的展神经麻痹可能是单侧或者双侧的。许多急性展神经麻痹的原因尚不明确，因展神经的走形过长，导致展神经损伤的部位会很多，表现也会很多。

脑桥梗死或者脑桥中的其他疾病影响到展神经穿出脑桥部位，可引起同侧眼外转功能变弱。而脑桥中展神经核的损伤所引起的并不简单的是展神经麻痹，而是向患侧水平凝视的麻痹。此外，展神经的损伤经常会影响面神经纤维，导致同侧的面神经无力。

Ⅶ面神经为混合性脑神经；分两支，较大一支为面神经本部，为单纯运动性神经，支配表情肌；它伴有另一支很细的神经纤维，即含内脏和躯体传入性神经纤维以及内脏传出性的中间神经纤维。Ⅶ面神经的纤维功能如下：

特殊内脏运动纤维——支配表情肌；

一般内脏运动纤维——支配泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻腔黏膜、腭黏膜；

特殊内脏感觉纤维——传导舌前2/3的味觉；

一般躯体感觉纤维——传导耳部皮肤的感觉。

Ⅶ面神经的运动核位于脑桥被盖的腹外侧。运动核的根纤维走形非常复杂，它们围绕外展神经核在菱形窝底形成一个小丘（面神经丘），然后合并成束，与中间神经和Ⅷ前庭蜗神经一起进入内耳道。在内耳道内Ⅶ面神经与中间神经和Ⅷ前庭蜗神经分离，经内耳道底和面神经管至茎乳孔出颅；穿过腮腺到面部后，分出5个分支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支；控制面部表情肌运动。

Ⅶ面神经损伤包括面神经管外损伤和面神经管内损伤。管外损伤临床表现为同侧面肌瘫痪，额纹消失，鼻唇沟消失，不能闭眼，口角歪向对侧等；管内损伤除了有管外损伤表现以外，还会有眼干，鼻干，口干和舌前2/3的味觉丧失。

在面神经瘫当中，面神经核上瘫和核下瘫有所不同。由于面上部运动受双侧上运动神经元支配，当一侧损伤时，对侧可以代偿，故面上部不出现瘫痪症状。面神经核下瘫可导致一侧面部表情肌瘫痪。

Ⅷ前庭蜗神经是我们的听觉系统，又称“位听神经”；属于特殊感觉器官。

前庭蜗器包括外耳、中耳和内耳三个部分。外耳含有耳廓、外耳道和鼓膜；内耳包括骨迷路和膜迷路。

中耳有鼓室，鼓室的前壁有咽鼓管，与鼻腔和咽部相通，起到平衡鼓室压力的作用；其内侧壁有两个被胶原组织封闭的孔洞，即前庭窗和蜗窗。这两个孔洞将鼓室与充满外淋巴液的内耳隔绝。鼓室内还有两块小肌肉，鼓膜张肌（Ⅴ三叉神经）和镫骨肌（Ⅶ面神经）；它们可以通过收缩牵张来影响小骨的运动，使Corti器（耳蜗螺旋器）避免因强大声波作用而被过度摇动。

在内耳中，有一系列的骨性管道：有骨迷路的前庭窗和蜗窗，中间有“岬”相隔；有3个半圆形的规管，是骨半规管；还有一个像蜗牛一样的骨性耳蜗。耳蜗环绕蜗轴形成蜗管，内含有蜗神经节。蜗管的切面上可见三个膜性分隔腔：前庭阶、骨阶和含有Corti器（耳蜗螺旋器）的中阶。

在膜迷路中靠近前庭窗的位置有椭圆囊和球囊，是位觉感受器，负责感受直线变速运动；在膜半规管的后面有个凸出，叫壶腹嵴，也是位觉感受器，感受旋转变速运动；在蜗管中有螺旋器，是听觉感受器。

在人体中参与维持身体平衡有三个系统：前庭系统、本体感觉系统（来自肌肉和关节）和视觉系统。而今天我们学习的前庭蜗器是前庭系统的一部分，除了前庭蜗器以外，前庭系统还包括前庭蜗神经以及位于脑干内的前庭神经核及其中枢传导系统。

Ⅷ前庭蜗神经含有特殊躯体感觉纤维，传导内耳的听觉和位置觉。Ⅷ前庭蜗神经是由蜗神经和前庭神经组成。蜗神经的信息是由螺旋器负责收集；而前庭神经的信息是由感受直线变速运动的椭圆囊和球囊，和感受旋转变速运动的壶腹嵴负责收集。

蜗神经与前庭神经一起穿过内耳道，在小脑下脚后方进入脑干。

蜗神经走行——蜗神经进入脑干的小脑脑桥角，在耳蜗腹侧核内蜗神经呈“T”形分支，部分在耳蜗腹侧核内，部分在耳蜗背侧核内交换成二级神经元。耳蜗腹侧核轴突形成斜方体纤维交叉至对侧，部分轴突在斜方体核内交换成下级神经元，其余轴突则在上橄榄核内或外侧丘系核内以及网状结构内交换神经元；经外侧丘系向上传至下丘，部分则直接到内侧膝状体。

耳蜗背侧核轴突从小脑下脚背侧走形至对侧，部分形成髓纹，部分也经过网状结构，最后与腹侧核纤维一起上行至下丘，交换到下级神经元与丘脑内侧膝状体连接，经过听放射穿过内囊后肢，最后达到颞横回的初级皮质区。

并非所有的听觉纤维在脑干内交叉至对侧，而有部分纤维在同侧走行，因此一侧外侧丘系损害不会造成完全性耳聋，只会引起对侧听力减退和定位听觉损害。

前庭神经走行——前庭神经进入脑干后移行至第四脑室底的前庭神经核。少数前庭神经纤维将神经冲动直接经绳状体旁束传导至小脑绒球小结（古小脑），再经顶核、钩状束返回前庭神经核，经前庭神经继续传导至迷路的毛细胞，产生抑制调节作用。前庭外侧核发出前庭脊髓侧束，在同侧前索内下行，直至骶尾段的脊髓γ和α-运动神经元。此传导束可易化伸肌反射，还保持全身肌肉具有足够张力，以维持身体平衡。前庭内侧核，其纤维并入两侧的内侧纵束，到达胸髓上部，颈髓段在前索内构成钩缘束下行，终止于胸髓上部。它们影响颈肌张力，使之适应于头部各种姿势，可能还参与通过上肢补偿运动以保证身体平衡的反射弧。

前庭神经核与小脑绒球小结一起组成对维持身体平衡和骨骼肌张力具有最重要意义的复合体。

单侧听觉丧失可能与外耳道、中耳、耳蜗、Ⅷ前庭蜗神经或蜗神经核病变有关。“头晕”是一个被患者和医生使用的，但不精确的俗语；经常意味着眩晕、近似晕厥、平衡失调或者不明确的头晕目眩的任何一个。从内耳迷路到前庭神经、前庭神经核、小脑及顶叶皮质的前庭通路上，任何一处发生损伤都可出现眩晕症状，绝大多数眩晕病例以累及内耳周围性损伤为主，很少出现脑干或小脑的中枢性损伤，但不排除。