2020年心肺复苏领域研究进展
目标温度管理是心脏骤停复苏后昏迷患者的重要治疗手段，能够减轻院外心脏骤停是世界范围内一个重大难题，心肺复苏（CPR）治疗心脏骤停的疗效确切，目前已得到广泛应用。CPR研究领域在2020年有多方面的新进展，本文就心脏骤停流行病学、基础生命支持、高级生命支持及复苏后管理等多方面研究进行回顾，迅速了解国际复苏领域的研究动态。
［关键词］ 心脏骤停；心肺复苏；基本生命支持；高级生命支持；复苏后护理
研究数据显示，院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)全球成年人的平均发病率为每年每10万人55次。在中国，有超过2.3亿人患有心血管疾病，每年有55万人经历心脏骤停。在世界范围内，OHCA后的生存率仍然很低。在中国，OHCA的生存率不到1%。早期快速识别、启动高质量的CPR，以及自动体外除颤器(automated external defibrillator, AED)的使用，显著改善了OHCA幸存者的生存率和长期预后。此外，随着体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)及目标温度管理(targeted temperature management, TTM)等技术的成熟，越来越多的OHCA患者从中获益。此外，全球范围内，旁观者CPR率从13%到82%不等。总体而言，33%的患者实现了自主循环恢复(return of spontaneous of circulation, ROSC)，出院后的生存率为8%。旁观者实施呼吸心肺复苏术(14%)比单纯按压心肺复苏术(8%)生存率更高。
新型冠状病毒大流行迫使临床医生、卫生保健机构和政府官员制定了与诊断检测和机械通气等服务的常规护理截然不同的危机护理标准。包括对是否进行旁观者CPR，是否进行胸外按压，是否进行气管插管等进行了多方面的讨论，尽管目前尚无实验证据证明胸外按压与气溶胶产生相关，但多种观点建议应当在保护好医护人员的前提下进行CPR，比如穿戴好防护服及面罩等，选用经验丰富的医师进行气管插管等。一项综述研究了新冠肺炎疫情对OHCA的影响，研究表明，新冠肺炎期间OHCA发生率升高，旁观者CPR率下降，救护车到达时间延长，气管插管率下降，声门上气道使用率上升，患者ROSC率下降，病死率增加。
一项多中心队列研究纳入了5019例危重新冠肺炎患者，其中有701例（14%）发生了院内心脏骤停，401例（57.1%）接受了CPR，CPR时最常见的心律是无脉搏电活动(49.8%)和停搏(23.8%)，48例(12.0%)生存至出院，仅7.0%出院时神经功能状态正常或轻度受损。
高质量的CPR仍然是有效的基本生命支持系统（basic life support， BLS）的基石。2020年美国心脏协会心肺复苏指南推荐患者进行CPR的地点、患者体位、按压部位和手势、按压周期和控制中断时间、按压深度和频率及胸廓回弹等几个方面均与之前一致。除此之外，除颤仍然是心脏骤停最有效的治疗方法之一。在我国，由于缺乏公众CPR普及，公共场所AED配备不足，OHCA患者生存率显著低于欧美国家。因此，全面普及CPR知识势在必行。
4.1 药物 血管升压剂（肾上腺素）和抗心律失常药物（胺碘酮或利多卡因）在心脏骤停期间的确切作用和价值仍然存在争议。尽管如此，肾上腺素仍然是心脏骤停治疗的中流砥柱。一项动物实验表明，肾上腺素增加了脑血流量和脑组织氧合，但这种影响随着重复剂量的增加而减弱。一项随机对照试验提示，胺碘酮和利多卡因与安慰剂相比，显著提高了入院和出院的生存率，并且在静脉给药时有利于改善出院时的神经功能预后 。
4.2 骨内通路 在CPR期间给药的最佳途径也存在争议。当患者的外周循环差或通路因灌注不良而受损时，成功建立静脉通路是具有挑战性的。在这种情况下，骨内（intraosseous， IO）通路提供了一种通过骨髓腔内、不会塌陷的静脉丛进入血管的途径。一项研究表明，肾上腺素通过骨内给药或静脉给药（intravenous， IV）对ROSC的效果没有显著差异。目前的复苏指南建议，只有在静脉给药困难或不可能的情况下，才通过骨内途径给药。国际复苏联盟（ILCOR）同样建议首选静脉给药途径；对骨内部位（胫骨和肱骨）的选择没有给出指导。
4.3 气道管理 由于CPR期间气道管理的重要性，已经进行了许多研究来比较不同的气道干预策略，包括袋瓣面罩、声门上气道与气管插管。来自美国EMS高级气道管理电子健康记录系统的观察数据显示，CPR期间气管插管（n=26 932）总成功率为79.4%（95% CI 78.9±79.8），声门上气道首次置入成功率为91.2%（95% CI 90.6±91.9），CPR期间7362例患者气管插管成功率为91.2%（95% CI 90.6±91.9）。由Wang等主导的一项荟萃分析囊括了11项试验，共纳入16 225例患者，包括7 361例接受气管插管的患者，7 475例接受声门上气道治疗的患者，以及1 201例接受袋瓣面罩通气的患者。荟萃分析显示，气管插管、声门上气道或袋瓣面罩通气在患者出院前的生存率方面没有显著差异；与气管插管或袋瓣面罩通气相比，声门上气道可提高自主循环恢复率；与袋瓣面罩通气相比，气管插管可提高自主循环恢复率。上述研究结果可能与气管插管成功率相关。因此，在CPR期间可以使用声门上气道或气管插管，声门上气道被列为最有利的气道干预的初始方法。
4.4 CPR中的超声应用 CPR中的超声可用于确定CPR中心脏骤停的可逆原因。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)对于识别阻塞性病变至关重要，包括张力性气胸、心脏填塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、低血容量等潜在的停搏原因。但由于完善TTE的过程中需要中断胸外按压，且不能可靠地预测不良结果，尚无改善预后的证据，因此部分研究不推荐超声心动图的应用。一项meta分析表明，与TTE相比，经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可以提供连续、高质量的心脏图像，最大限度地减少胸部按压中断时间，提供关于胸部按压位置和质量的实时反馈，以及促进体外生命支持(extracorporeal life support, ECLS)的启动。这些特质使TEE非常适合于复苏，并有可能改善心脏骤停的预后。因此，未来的研究应该包括评估TEE引导复苏的诊断价值、血流动力学和临床影响的更大规模的研究。
4.5 ECPR
在心脏骤停期间，通过手动或机械按压进行传统心肺复苏（C-CPR）是循环支持的主要方式。然而，即使采用最佳技术，C-CPR也只提供正常心输出量的15%至25%［或心脏指数为0.6~2 L/（min·m）］，从而导致重要器官缺血性损伤的迅速发展（这通常被称为低流量状态）。低流量状态的时间越长，器官缺血时间越长，预后越差。相反，ECPR可以提供接近正常水平的脑部和末梢器官灌注。但是，这种方法具有侵入性，费用昂贵，需要大量的人力资源，这也限制了ECPR的应用。
一项纳入了78项研究、涉及6261例ECPR患者的荟萃分析表明，所有成年ECPR患者的综合生存率为29%，在随访的任何时候，24%的幸存者都获得了良好的神经学预后。一项队列研究比较了接受明尼苏达大学ECPR（UMN-ECPR）组与药物研究（即胺碘酮、利多卡因或安慰剂研究）组生存率及神经功能预后等的差异。调查数据提示，与标准CPR相比，在所有专业CPR持续时间<60分钟时，ECPR可提高OHCA患者的生存率。尽管与只接受标准CPR的患者相比，ECPR患者情况有所改善，但接受ECPR的患者随着专业CPR持续时间的延长，神经功能方面的预后可能变差，超过30分钟后，每增加10分钟，病死率增加25%。因此，与标准的高级心脏生命支持（ACLS）治疗相比，体外膜肺氧合（ECMO）介导的复苏可以提高OHCA患者和难治性心室颤动或心动过速患者的生存率。
ECPR相关的并发症很重要，因为死亡的风险很高，而且与之相关的预后很差。出血是OHCA患者ECPR最常见的并发症（8%～70%）。其他并发症包括插管不成功（2%～51%）、肢体缺血（3%～15%）、插管部位感染或插管相关感染（8%～22%）等。一项荟萃分析表明，ECPR相关脑损伤的发生率很高（27%），其中最常见的是缺氧缺血性脑损伤（23%），其次是缺血性卒中（6%）、癫痫发作（6%）和脑出血（4%）。该研究分析出现ECPR相关脑损伤的原因，一方面可能与心脏骤停缺乏脑血流，且ECPR前持续低流量时间较长相关；另一方面，在体外循环中，患者的血液暴露在体外循环中会导致凝血障碍和促炎状态，进而导致内皮损伤和非生理性持续血流的微循环障碍。另一项荟萃分析表明，与静脉-静脉（V-V）ECMO相比，静脉-动脉（V-A）ECMO更易致脑损伤。
研究表明，神经损伤是心脏骤停患者进行CPR后6个月内死亡最显著的独立危险因素。早期诱导亚低温（therapeutic hypothermia，TH）是减少心脏骤停患者CPR后中枢神经系统功能损伤的有效方法。在TTM过程中，诱导和维持温度控制的最佳方法仍然存在争议。一项荟萃分析比较了心脏骤停后昏迷患者血管内降温与体表降温两种目标管理方法，虽然两种降温方法从心脏骤停开始到达到目标体温的时间没有显著差异，但血管内降温组患者的ICU住院时间比体表降温组短，神经功能预后也优于体表降温组。
CPR近几年进展迅速，但仍有一系列的问题等着我们去发掘与研究，未来CPR研究可着重探索ECPR、复苏后管理、神经功能预后等方向。
杨凡，马青变
作者单位：100191 北京，北京大学第三医院急诊科
作者简介：杨凡（1995-），女，E-mail: 1911210446@pku.edu.cn