用药如用兵论——跟师余绍源教授毕业论文节选之一
这篇东西写了有10几年了，当时是作为跟师全国名老中医余绍源教授的毕业论文，近期整理资料，重新读了一下，觉得还是有点意思，毕竟用这个视角来思考中医的人不多，所以，节选一部分跟大家共勉。
《孙子兵法·始计第一》
孙子曰：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。道者，令民于上同意，可与之死，可与之生，而不危也；天者，阴阳、寒暑、时制也；地者，远近、险易、广狭、死生也；将者，智、信、仁、勇、严也；法者，曲制、官道、主用也。凡此五者，将莫不闻，知之者胜，不知之者不胜。故校之以计，而索其情，曰：主孰有道？将孰有能？天地孰得？法令孰行？兵众孰强？士卒孰练？赏罚孰明？吾以此知胜负矣。
如何用兵，是国之大事，如何诊病，是医之大事；用兵之道，决定了国家的生死存亡，诊病之道，同样决定了患者的生死存亡。这是余老经常强调的，他认为医生治的是人而不是病，所以做医生当以患者之性命为重，绝不能掉以轻心，随手治之。
要想用兵得胜，孙子认为应先知道“道、天、地、将、法”五个方面，并认为：“凡此五者，将莫不闻，知之者胜，不知之者不胜”，可见他将这五方面提高到了极重要的位置，并认为用兵之人要了解“主孰有道？将孰有能？天地孰得？法令孰行？兵众孰强？”等多方面的内容，才能“知胜负”，其实带兵如此，诊病亦然。具体到临床方面，余老认为这里面主要体现出一个中医基本功的问题，如果基本功不扎实，不能在诊病之前先有准备，难免到临证之时，手忙脚乱，从而影响疗效。下面我们从五个方面来论述这个问题：
1、主孰有道？
对于治病来说，这里的“主”应该就是用药之人，而“道”应该就是论治之道。领兵打仗之时，如果主帅连用兵之道都不知道，如何能打胜仗呢？那么如何才能做到主能有道呢？余老认为可以从以下三个方面来实现：
首先，作为主帅的中医在治病时必须以中医理论为基础，遵循中医辨证论治的原则，这是“有道”的关键环节。比如在日本曾出现过使用小柴胡汤治疗感冒后出现危及生命的并发症的情况，于是，很多人认为中医治疗无效，甚至是危险的；但日本的医生在治疗感冒时，有没有先辨别虚实寒热呢？有没有遵循中医辨证论治的原则呢？如果简单地认为小柴胡汤像病毒唑一样可以抗病毒，那到底是中医之错，还是使用中药的医生的失误呢？现在很多中医，喜欢做“现代中医”，何为现代中医呢？先照个片子，发现是肺炎了，再用一些有消炎杀菌作用的中药，例如：鱼腥草、黄芩、黄连之类，似乎并无大错，但这样是否符合中医治疗疾病的原则呢？对此余老认为，研究中药药理，对中医的发展确实有极大的推动作用，但论及用药，仍应以中医辩证为主，例如：大黄、川朴、枳实、木香、郁金、砂仁等药物在现代研究中均发现有加强胃肠动力之效，但用药之时，还是应注意病位之不同，而不能因为它们都具有加强胃肠动力之效，就用大黄来治疗气虚痞满，用木香来治疗阳明腑实，这样就违背了中医的原则，肯定会影响疗效。
其次，要想“有道”，作为主帅的医生还应该对中医药治疗疾病有坚定的信心，这一点也相当重要。如岳飞抗金，本已收复大半江山，奈何皇帝不相信他，最后反而落得一个割地求和的下场。在目前中医师诊治疾病的过程中，也常有类似的情况发生，有一些疾病明明中医有明显的优势，但用药者总担心中医药的效果，觉得通过西医西药来治疗会保险一些。我曾经治疗过一个病人，因发热两周到我科住院，患者每晚都会发烧到39℃，接诊时大家都认为要用抗生素，当时刚好余老查房，就说先开1剂中药试试，于是就按辨证开了三仁汤，对此作为主治医生的我是十分担心的，万一疗效不好病人肯定会有意见，所以用药后我一直在观察病人，心想如果不能退烧的话先打一支退烧针再说；谁想到下午吃的药，到晚上病人竟然没有再发烧，结果病人连连感谢我们，说中医真神，说得我很惭愧。事后跟余老提起此事，余老说连中医师自己都不相信中医的疗效，那做中医还有什么意思。他认为，要想学好中医，首先要相信中医，要敢于使用中药来治疗急危重症，不要一看到病情严重的首先想到用西药，否则中医就永远只能做西医的附属品。在他的影响下，已经成为科室主任的我在开科之初就定下规矩，所有新入院患者当天必须要吃中药，对于一些急症患者尤其是发热患者，必须先使用中药治疗。在开始的时候，很多同事都不理解，但我们先后用三仁汤、蒿芩清胆汤、小柴胡汤等治疗了数例急性高热病人后，大家都对中医退热产生了浓厚的兴趣，连一些西医院毕业的医生在晚上值班时都会先给患者开中药退烧。中医的论治之道是大道，作为主帅的中医生一定要对此坚信不疑，否则就很难“有道”。
最后，要想“有道”，作为主帅的医生还应该具有抓住主要矛盾，确定治疗策略的统帅能力。在临床上很多疾病都是比较复杂的，可能涉及多个脏腑，多个病理产物，临床表现也很多，这时主帅的领导才能就显得尤为重要，古语有云：“一将无能，累死千军”，治病时亦然。我在门诊曾诊治过一位老年女性患者，因“腹泻4天”就诊，查：腹泻，3～4次/日，为黄色稀烂便，少许腹痛，泻后痛减，无发热、呕吐、嗳气等，精神疲倦，纳差，口干苦，眠一般，小便黄，舌淡，有齿印，苔白，脉细。初次诊为湿热型泄泻，给予葛根芩连汤3剂，哪知服药后腹泻增加为5～6次/日，考虑到病人年纪较大，舌脉有虚象，改用参苓白术散加减，服药后病人觉口干苦，烦躁难眠，腹泻仍未见好转，由于疗效不佳，特请余老指导。余老查看病人后认为：“患者为新病，病程短，这是虚实辨证的关键点，从临床症状来看，应以湿热为主，属湿重于热型，至于舌脉有虚象，一方面是由于年纪较大，正气本亏，另一方面由于湿热之邪易耗气伤阴，所以在治疗时不可被间杂的因素所干扰，应该抓住主要问题，嘱仍给予葛根芩连汤为底，酌加强利湿之品。用药7剂后果然痊愈。由此可见抓住主要矛盾的重要性。
余老认为，不仅在具体用药时要抓住主要矛盾，在决定治疗策略时更要抓住主要矛盾，例如鼓胀为中医四大难症之一，在临床上患者多表现为虚实夹杂，证候多端，所以在治法的选择方面也颇为踌躇，驱邪恐伤正，扶正怕助邪，如何才能抓住治疗策略的主线呢？对此余老认为，调理脾胃功能应该是治疗的主线，在辨证论治的基础上，一定要时刻不忘调理脾胃功能，所谓“执中央运四旁”是也。其根据有三：首先，《金匮要略》认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；其次，腹部胀大的发生关键在于水湿停于腹中，脾胃健运则水湿自去，调理脾胃对于缓解腹水有重要的作用；最后，脾胃为后天之本，气血生化之源，欲治其病，先保其命，只有脾胃健运，饮食得以入，正气才得以生，而且中药多以口服为主，需要从胃肠吸收，若肠胃消化吸收功能异常，中药也难发挥作用，所以脾胃健运是病人耐受治疗和维系生命的基础；若胃气衰败，谷不得入，生存都成问题，更勿谈治病了。
所以，为医者应该专心研究中医基础理论，树立中医诊治疾病的信心，小心求证，大胆实际，不断提高自己的诊疗水平，这样才能最终获得中医之道。