急性胰腺炎诊疗（实用总结六）
一：定义
二：发病机制
三：病因
四：分类
五：临床表现
六：并发症
七：辅助检查
八：诊断（以上见前文）
九：治疗：
因无法预测那些会发展为重症SAP，故入院三天内行监护及早发现SAP。
（一）针对病因治疗：
①急性胆源性胰腺炎（ABP）
a：胆总管结石砍顿及胆管炎（及时ERCP经内镜逆行胰胆管造影）：
ERCP指征：①临床表现为腹痛、发热、黄疸、感染等胆管炎症状;②持续性胆道梗阻[结合胆红素 > 5 mg / dl [ (86 μmol / L) ] ;③病情进展表现,如疼痛加剧,白细胞计数升高,生命体征恶化;④腹部超声及 CT 显示胆总管或胰管有结石嵌顿。 满足以上任一项ERCP 指征，即可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术 ( EST )。
ERCP时机：胆总管结石嵌顿伴急性胆管炎24 h 内施行 ERCP 术；无明确急性胆管炎72 h内施行 ERCP 术鼻胆管引流或括约肌切开术。
b：胆囊结石及无坎顿胆总管结石：
腹部超声及CT查不到结石又不能排除胆总管结石时建议MRCP排查或超声内镜EUS排查胆总管结石确诊。
建议尽早行胆囊切除术： 重症MAP 伴胆囊结石，在排除胆总管结石情况下建议当次发病出院前完成胆囊切除术,以避免出院等待手术期间再次发作 AP 及减少相关并发症。 对于中度重症以上ABP 或不适合胆囊切除术的患者,可先行 ERCP 内镜下括约肌切开术,以减少 AP 二次打击的短期风险 ，但不能预防即胆绞痛和胆囊炎,建议在胰周渗出及积液稳定吸收情况下尽早胆囊切除术。
ERCP介绍：（经内镜逆行性胰胆管造影、和冠脉造影类似可诊断可治疗、属于介入治疗）：将十二指肠镜插至十二指肠降部找到十二指肠乳头，活检管道内插入造影导管至乳头开口部注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管结构诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病；并可以通过ERCP可以在内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗。随影像技术进步MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ERCP不开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间短，已经成为当今胰胆疾病重要治疗手段。
②高脂血症性急性胰腺炎
高脂血症引发胰腺炎原因：血液高凝易于血栓形成、脂质微粒阻塞胰腺微血管造成微循环障碍、激活血小板释放缩血管物质而扩张血管物质减少加重胰腺微循环障碍、乳糜微粒阻塞胰腺微血管或胰腺实质中导致胰腺微循环障碍。
急性胰腺炎并血甘油三酯＞11.3 mmol/L可明确诊断；在5.65-11.3mmol/l之间且血清呈乳糜状排除其他原因所致胰腺炎者也可诊断。血脂高于正常范围但血清又不呈乳糜状时称为伴高脂血症的胰腺炎或胰腺炎的应激导致血脂一过性增高。
治疗：a：降脂药物：可通过鼻饲管或肠内营养管给予降脂药，首选贝特类增强脂蛋白酶活性水解TG可降低50％TG及升高20％的高密度脂蛋白；烟酸类降低30-50％TG但升高高密度脂蛋白作用明显、降TG比贝特类低；他汀类主降胆固醇故不首选。因口服降脂药起效较慢、患者发病期间腹胀不宜进食，故多建议预防性使用。
血液净化：血浆置换（抽出血液去除血浆后其他成分回输并同时输入新鲜冰冻血浆和白蛋白、因需大量血浆及特殊设备价格昂贵难以广泛开展、建议发病后尽快开展48-72h内）、血液滤过（通过滤过膜的吸附作用去除血脂越早越好发病后72h内进行），血液净化期间禁止输入任何脂肪乳以免TG进一步增高。
b：肝素和胰岛素应用：持续滴注肝素（或皮下注射低分子肝素）和胰岛素（血糖控制在＜11.1mmol/l）能够激活质蛋白酶（LPL内外源性脂肪代谢关键酶）加速乳糜微粒降解极显著降低TG改善胰腺微循环。
c：关于脂肪乳的应用：肠外营养时脂肪乳剂视为禁忌：＞4.5mmol/l时会加重病情禁用。（脂肪乳使用方面的先行规定为：3.5-4.5mmol/l时慎用并定期检测血脂水平；1.7-3.4mmol/l时可用短、中链脂肪乳24h量≤750ml、长链脂肪乳≤250ml，输入12h后TG＞5.65mmol/l立即停用）
（甘油三酯是脂质的组成成分由甘油和3个脂肪酸所形成的脂。脂质除甘油三酯外还包括胆固醇、磷脂、脂肪酸以及少量其他脂质。脂蛋白中脂质主要为饮食摄入及肝脏合成的胆固醇和甘油三酯，其中胆固醇是生物膜结构组件，其含量影响膜的稳定性、透过性和蛋白质机动性，而甘油三酯则是一种新陈代谢能量来源。脂蛋白的蛋白质组分(也称载脂蛋白)主要参与脂质的运输和代谢，脂蛋白根据密度大小可分为：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。乳糜微粒CM：是最大脂蛋白主要功能是运输外源性甘油三酯，空腹12h后不应该有CM。高密度脂蛋白HDL密度最大脂蛋白，由肝和小肠合成，主要作用将肝脏以外组织中胆固醇转运到肝脏进行分解代谢，是抗动脉粥样硬化因子。 低密度脂蛋白LDL是含胆固醇脂蛋白，主要作用将胆固醇运送到外周血液，是致动脉粥样硬化的因子。极低密度脂蛋白VLDL意义同LDL）
③其他病因
高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。
铁营医院急诊（李雪峰）
2021.10.27
（个人总结，供临床参考，欢迎指正）