咳嗽辨治七大重点 史欣德
咳嗽并非仅缘于肺
中医对咳嗽的认识历史悠久，在咳嗽治疗上积累了丰富的经验，所创制的有效咳嗽方已难以胜数，仅从历代收方最多、最具权威性的《中医方剂大辞典》(第11分册)病证索引统计，古今用于治疗咳嗽的方剂多达1 585首。一方面说明了古今医家在咳嗽的治疗上经验丰富，同时也反映出咳嗽病因病机的复杂性与治疗方法上的多样性，正如《黄帝内经素问·咳论》所指出的：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”金元时期的《河间三六书·咳嗽论》所载：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”可见咳嗽病因复杂，有单纯的外感或内伤，也有外感内伤兼夹者；有虚有实，有寒有热；病位有表有里，涉及各个脏腑经络，且多夹杂为患。
提高辨证水平的七大重点
如何提高咳嗽的辨证水平、用准咳嗽方，是中医临床医生最关心的。
根据多年临床体会，笔者认为，在辨治咳嗽时，一是四诊要细，以下七大方面尤应重视；二是重视药证、方证相应理论，即根据患者的特殊症状，来判断药、方的大致范围，最后再依据所得出的“证”来确定对的“方”，才有助于提高咳嗽辨治效果。
观察咳声
咳声不扬，咳而不畅者，通常表明肺气不宣，当考虑选用含宣肺止咳作用的麻黄类方，如《伤寒论》的麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤，《金匮要略》的射干麻黄汤，《博济方》的华盖散，《太平惠民和剂局方》的三拗汤等。
咳而痰声漉漉，提示痰湿阻滞肺气，当选含燥湿化痰作用的半夏类方，如《太平惠民和剂局方》的二陈汤，《景岳全书》金水六君煎、清气化痰丸，《温病条辨》的杏苏散，《全国中药成药处方集》的杏苏二陈丸等。
干咳，声音嘶哑，提示肺津或肺阴受伤，当选含清肺润燥药物的桑叶、阿胶类方，如《温病条辨》桑菊饮、桑杏汤，《医门法律》的清燥救肺汤等，或《小儿药证直诀》的补肺阿胶散。
观察痰的色质量
痰无色透明，质清稀、量多者，当选含干姜、细辛、五味子的温化寒饮类方，如《伤寒论》的小青龙汤、小柴胡汤变方(即小柴胡去人参加干姜、五味子方)、四逆散变方(四逆散加干姜、五味子方)，《金匮要略》的苓甘五味姜辛夏汤等。
痰色白而黏、量多，为湿痰征象，当选含苍术、厚朴等燥湿类药的半夏类方，如《保命歌括》的不换金正气散等。
痰色白而质稠、或黄而稠，均为痰热征象，区别在于前者热轻，后者热重，当选含黄芩、黄连等清热药的半夏类方，如《景岳全书》的清气化痰丸、《罗氏会约医镜》的玄芩二陈汤、《活人方》的清金化痰丸。
痰黏稠而难咳出者，为燥痰征象，当选含瓜蒌、枳实、贝母、麦冬等润肺化痰药的咳嗽方，如《万病回春》瓜蒌枳实汤、《金匮要略》麦门冬汤等。
问咳的部位
咽痒欲咳(咽炎)，病在咽，提示邪在表，病浅，一般可选含散表寒的荆芥、生姜类方，如《三因方》的荆芥汤、《医学心悟》止嗽散等。
喉痒欲咳(喉炎)，喉中有痰，提示邪在半表半里，可选小柴胡汤变方。
咳在气管(气管炎)，气管中有痰，提示病位在里，咳嗽部位越下，病位越深，至胸(支气管炎、肺炎)则更深。有痰量多者，考虑用燥湿痰的半夏类方；痰少而黏、胸痛者，考虑选用瓜蒌枳实汤等。
治疗后咳嗽病位渐上移，提示病情转轻，治疗正确；渐下移，则提示病情加重，治疗选方有问题。另外，病位越浅，治疗时间越短，用药越少，反之则治疗时间越长，用药越多。
观察有无出汗
无汗者 多为寒邪闭肺，当选麻黄类方，或含荆芥、生姜等发表散寒类的方剂，如止嗽散等。
多汗，汗出恶风者 多为表虚证，当选桂枝类方，如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤等；汗出而燥热者，多为风热犯肺或肺经伏火的表现，当选既能清肺止咳，又有止汗作用的桑叶类方，或桑白皮类方，如《小儿药证直诀》泻白散、《卫生宝鉴》加减泻白散等。
问口中感觉与味觉好恶
口中黏腻，为痰湿征象，当选半夏类方。黏液极多，有难以吐净感，用半夏类方无效，同时小便偏少，面略浮肿，少汗者，当选麻黄类方，因麻黄为风药，能发汗利水，“风胜则燥”，燥可去黏。
口苦，为少阳胆热上犯征象，宜选柴胡类方，如小柴胡汤变方、《太平惠民和剂局方》的逍遥散、《证治准绳》的柴朴汤等。
口干而渴，多饮者，当选生石膏、知母类方，如《伤寒论》的麻杏石甘汤、《症因脉治》的石膏知母汤等。
对酸味敏感，即恶酸者，不用含五味子、诃子、乌梅等酸味药的咳嗽方，兼便溏者，宜选含补脾益气作用的党参类方，如《医学正传》六君子汤等。
对辣味敏感，不用含干姜、细辛、麻黄等辛味药的咳嗽方，兼口干者，当选含沙参、贝母、桑叶、阿胶、麦冬、枇杷叶、蜜等润燥药的咳嗽方，如清燥救肺汤、桑杏汤等。
问大小二便
肺与大肠相表里，肺主通调水道，肺有病常影响大小二便。
咳而尿少、浮肿者 当选含有麻黄、桑白皮、葶苈子、车前子、紫菀、罗布麻、地龙、薏苡仁、芫花、鱼腥草等有利尿消肿作用的止咳药。咳、肿、无汗者，宜选麻黄类方；咳、肿、有热汗者，宜选桑白皮类方。
小便量多清长、频，尤其夜尿频多者 或咳而小便失禁者，当选含五味子、白果等有固涩止遗类药的咳嗽方。如小柴胡汤变方、《扶寿精方》定喘汤等。
大便干结者 当选含杏仁、苏子、莱菔子、牛蒡子、全瓜蒌、桃仁、当归等润肠通便类药的咳嗽方，如麻杏石甘汤、杏苏二陈汤、瓜蒌枳实汤、金水六君煎，及《韩氏医通》的三子养亲汤等。
笔者曾治疗一位5岁女孩，咳嗽2天，不发热。因家中有前次咳嗽时所服有效汤剂(小柴胡去参、姜、枣，加干姜、五味子汤)2剂，遂自煎服，咳嗽不但未愈，反有加重之趋势，而前来就诊。症见咳而喉间有痰鸣声，微喘，唇略红，大便已3天未解，小便正常。舌偏红，苔薄黄偏干。根据大便情况，而选用杏苏二陈汤加黄芩治之。结果2剂咳嗽止，大便畅行。
大便稀溏，或腹泻者 当选含干姜、五味子、诃子、乌梅等涩肠止泻类药的咳嗽方，如小青龙汤、小柴胡汤变方、四逆散变方、苓甘五味姜辛夏汤。
笔者曾治一咳嗽1周的55岁女性患者，前医曾用二陈汤加清肺药治之未效。其咳嗽特征为咳而胸闷，遇寒加重，微喘，咳白黏痰，量不多，平素大便溏薄， 1～2次/日，小便正常。面色偏白，舌淡红，苔薄白腻，偏干，脉细不数。用小柴胡汤变方，3剂咳止。
观察舌象
舌不红而水滑，当选含干姜、细辛、五味子、半夏等温肺散寒化饮药的咳嗽方，如小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、射干麻黄汤等。
舌面有苔而干或苔黄，无论舌色如何，多为肺经有热的征象，当选含黄芩、黄连的清热类方，如清气化痰丸等；舌大而有齿印，多为痰饮征象，当选有利水作用的麻黄类或桑白皮类方；苔腻为痰湿征象，当选半夏类方等。
●专家提示
以上是咳嗽辨证选方的一些体会，虽细分7点，但在临床辨证时应当综合考虑，各方面的征象相互不矛盾，病证越单纯，治疗相对容易；反之，病证复杂，治疗难度高。具体各方临床如何运用，特别是如何用好小青龙汤、小柴胡汤变方、止嗽散、桑杏汤、杏苏二陈汤、清气化痰丸、泻白散、瓜蒌枳实汤等咳嗽常用方。
作者中国中医科学院研究生院 史欣德