林兰教授糖尿病三型辨证学术思想渊源与临床经验整理研究
我国是世界3大糖尿病流行国之一。2010年《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果。该调查显示,我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%,总体患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。根据这次调查结果所做出的推算显示我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上,糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上。我国糖尿病防治工作面临严峻挑战。 从上世纪70年代起,导师林兰教授即从事糖尿病的研究,在多年临床实践的基础上,独树一帜,创立糖尿病三型辨证施治体系。其中三型之“纲”为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。按此并在各纲下设有“目”,以及“夹湿(湿热、寒湿)”、“夹瘀”兼挟证。1986年被卫生部药政部门纳入《新药(中药)糖尿病(消渴病)临床研究指导原则》至今沿用,被同行专家广泛认可、引用。 本论文分为学术成就梳理、糖尿病三型辨证理论研究、临床诊治经验心得及病案整理四个部分,以研究林兰教授学术思想,继承临床经验,深度挖掘学术成就为宗旨。 第一部分梳理林兰教授学术成就。导师为主的课题组承担课题26项,先后承担国家自然科学基金课题5项,国家中医管理局课题5项,国家科技攻关课题3项。糖尿病“三型辨证”临床应用及机理研究获2008中国中西医结合学会科学技术奖一等奖。通过对既往科研成果回顾性研究,整理研究林兰教授糖尿病临床实践及临床研究方法。 导师不懈努力创建并逐步完善“糖尿病三型辨证”理论,应用于糖尿病及其并发症的诊疗实践。在国内率先提出血瘀与糖尿病血管病并发症的相关理论学说,受到国内同行的认可和普遍引用,为进一步开展糖尿病及其并发症的中药新药开发提供评价标准。较早成功地建立了糖尿病心、脑、’肾等动物模型,建立与糖尿病相关的细胞培养和基因表达研究方法。牵头国家“九五”攻关课题“糖微康治疗糖尿病肾病研究”,临床应用早期糖尿病肾病取得较好疗效。在国内首次采用DNA甲基化酶、RNA聚合酶、Rnase等技术,探讨糖尿病肾病病因病机和中药作用的分子靶点,并从细胞学和血清药理学角度阐述糖尿病肾病的病机和中药糖微康的作用机制。牵头国家“十五”攻关课题“中医药对糖尿病早期微血管病变进展的影响”,采用多中心、大样本、随机对照原则,旨在探讨中医药是否能降低2型糖尿病早期微血管并发症的发生率、改善率和缓解率。首次引进UKPDS方法和DCCT方法应用于中医药临床研究领域,率先在国内开展糖尿病微血管并发症中医药规范治疗方案研究,在国内糖尿病中医药研究领域尚属先例。
第二部分理论研究,厘清糖尿病三型辨证学术思想的历史渊源。通过文献研究,规范消渴病病名、病因病机、证候诊断,总结出消渴病有阴虚、热盛、气虚、阳虚、挟湿、挟瘀基本证候及其临床表现,规范阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和挟湿证、挟瘀证临床表现。研究提示糖尿病有阴虚、热盛、气虚、阳虚、挟湿、挟瘀6大基本证候。消渴病(糖尿病)因禀赋不足,五脏柔弱；或肝郁气滞,郁热伤阴；或饮食不节,蕴热伤津；或外感六淫,化热伤阴；或劳逸失度,肾精亏虚；或消必致瘀,瘀后更消；或湿聚痰凝,湿热互结。现代流行病学资料表明：糖尿病中95%为2型,由于生活方式的改变以及现代诊疗技术的提高,疾病症状谱已发生较大变化,糖尿病患者“三多一少”症状已不明显。但随着病程进展,由阴虚之本发生的病理变化,出现阶段性特征表现。阴虚热盛证临床表现为口渴多饮、口苦、五心烦热、烦躁易怒、大便秘结、苔黄或苔黄燥、脉数。气阴两虚证临床表现为易自汗、神疲乏力、气短懒言、腰膝酸软、食欲不振、心悸、脉细。阴阳两虚证临床表现为浮肿、畏寒肢冷、恶风寒、阳痿、大便溏泻、夜尿频、舌体胖大、脉沉迟。 湿、血瘀等是糖尿病病理产物和兼挟证的病因、多见于糖尿病各种并发症中,可兼挟于糖尿病早、中、晚各期。消渴病挟瘀证临床表现：肢体麻木刺痛或活动不便、口唇爪甲紫暗、心胸闷痛、舌质暗、舌有瘀点瘀斑、舌下脉络紫暗曲张、脉涩。消渴病挟湿证临床表现：口渴不多饮、头重如裹、脘腹痞闷、肢体困重、舌体胖大边有齿痕、苔腻或滑、脉濡缓或弦或滑。
第三部分归纳总结对导师糖尿病三型辨证临床经验认识,以及个人临床实践中诊治心得。如治疗糖尿病肾病强调中西医结合早期干预,重视微观辨证与宏观辨证相结合,病证结合,分期制宜,突出从瘀论治。
糖尿病合并冠心病病性为本虚标实之证,气阴两虚为本,痰浊、瘀血痹阻心脉为标。证候为心气阴两虚,痰浊、瘀血痹阻心脉。治法以益心气,养心阴,活血化瘀,宽胸宣痹为主。其虚之根源于心肾不足,气阴两虚；瘀血阻滞为标。阴虚、气虚是瘀血、痰湿产生的主要病理基础,滋阴益气均有利于活血、祛痰。
辨证组方,以生黄芪、五味子水蛭等组成“糖心平”为主方随证加减。
糖尿病合并高血压的辨治应重视分辨患者的体质状况,糖尿病与高血压病并存的患者,多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阴虚阳亢体质之人。其次,应重视明确病变的脏腑定位,糖尿病与高血压病并存患者的发病与肝肾及脾胃心等脏腑功能失调均有关系,与肝肾的关系最为密切。还应重视明辨证候的标本虚实,糖尿病与高血压病并存的患者,标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见,本虚证以阴虚、气阴两虚最为多见。 对于糖尿病周围神经病变辨证施治,灵活遣方；兼顾外治,直达病所。糖尿病心脏植物神经病变,视网膜病变、出汗异常、皮肤瘙痒症、阳痿、高脂血症、代谢综合征等并发症以及儿童、老年糖尿病等,老师均有独到的治疗经验,且临床上十分重视糖尿病患者的心理问题。
第四部分临床跟师病案整理。分析林兰教授治疗糖尿病临床完整病例,揭示三型辨证依据的症状、体征、证型分布、治则治法、遣方、用药规律、核心方药使用、常用药量特点、药物配伍关系、随证加减变化等诊治特点及用药规律。临床常用中药主要药味甘味、苦味、辛味、酸味,甘以补气、苦坚阴除热、辛行血、酸生津以及酸甘化阴,体现益气、养阴、活血化瘀、清热、祛湿化痰的治法。
如肾病常以六味地黄丸系列方药加减,滋阴补肾,并配合生黄芪、白术益气。
冠心病常用生脉散合丹参饮加减、六君子汤加减。
脑梗塞常用补阳还五汤、二陈汤加减,发挥益气活血通络、养阴、健脾燥湿化痰功效。
糖尿病周围神经病变常用桃红四物汤、芍药甘草汤合四物汤加减,并配合黄芪、姜黄益气活血通络,内外兼治。...