后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术在脊柱骨折诊疗中应用
实用医院临床杂志2021年5月第18卷第3期
作者：
四川省骨科医院 刘俊 陈星 梁佳佳 池雨晨
目的：观察后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗脊柱骨折对患者围术期指标、创伤应激指标及并发症的影响。
方法：选取我院85例脊柱骨折患者，均实施椎弓根螺钉内固定术，45例选择后路经皮微创法（A组），40例选择传统开放入路（B组），比较两组围术期指标、视觉模拟疼痛（VAS）评分、创伤应激指标[血清皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）]、并发症情况。结果A组手术切口长度、术中出血量小于B组；手术时间、术后卧床时间与住院时间短于B组；术后1周VAS评分低于B组；术后1d血清Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平低于B组；并发症总发生率低于B组（P<0.05）。
传统后路开放术为临床治疗脊柱骨折最早推广以及应用的术式，但存在术后并发症风险高的不足。在微创治疗观念不断深入临床背景下，后路经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗开始显露出优越性，其能保留开放手术方式的复位满意效果，同时又能降低对腰椎后部结构造成的破坏程度[2]。
本文主要探讨后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗脊柱骨折对患者围术期指标、创伤应激指标与术后并发症的影响，旨在为临床提供指导。
1、资料与方法
1.1一般资料 2014年6月至2019年7月我院收治的85例脊柱骨折患者。纳入标准：①年龄20～60岁；②影像学检查诊断为脊柱单节段骨折；③椎管侵占率在30%以下；④没有明显神经症状；⑤美国脊柱损伤协会（AISA）提出的脊髓损伤分级为E级；⑥同意手术方案；⑦对本研究知情同意。排除标准：①合并严重骨质疏松；②临床诊断为病理性骨折；③伴严重内科疾病；④合并精神类疾病。按照手术方式分为两组。A组男25例，女20例，年龄24～68岁[（45.38±7.26）岁]；包括胸椎骨折19例，腰椎骨折26例。B组男23例，女17例，年龄23～70岁[（44.32±7.19）岁]；包括胸椎骨折16例，腰椎骨折24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均实施椎弓根螺钉内固定术。
A组选择后路经皮微创法；患者全身麻醉，取俯卧位，并将腹部悬空，然后于C形臂X射线透视引导下，采取金属标准方格网对患者骨折椎上下椎体部位椎弓根体表投影进行标记，予以常规消毒处理，作纵行切口，控制长度1.5cm左右。把穿刺针尖放在椎弓根投影外缘，然后平行终扳朝着椎体内穿刺，并在穿刺针进入骨质之中2cm后，通过透视的引导确定穿刺针尖端到达椎弓根投影之中且没有突破内侧皮质，并在侧位透视引导下确认穿刺针平行于终板，然后继续穿刺到达椎体后缘前1.0cm部位，拔出内芯，有效置入导丝，并将穿刺针取出，接着放置扩大管与相应保护套管，通过中空丝攻有效扩大钉道，然后把椎弓根螺钉拧入相应椎体，安全取出导丝，通过透视引导确认螺钉所在位置良好，接着安装置棒器完成置棒操作，依次置入螺帽并以撑开器完成透视撑开复位操作，复位效果满意后进行螺帽的固定，并缝合伤口。
B组选择传统开放入路：患者全身麻醉，取俯卧位常规消毒，作一条12～15cm手术切口，充分暴露患者骨折椎部位与上下两个椎体，对于腰椎骨折者，进钉点选择横突中轴线以及上关节突外缘之间的交点；对于胸椎骨折，进钉点选择上关节突基底部位、横突与相应椎板外缘交点，注意内倾10°～15°，有效置入长度适宜的椎弓根钉，并且放置连接棒，确保椎弓根固定在连接棒，予以适当撑开，使得骨折椎高度得以恢复，最后逐层闭合伤口。
1.3 观察指标 ①术前与术后1d抽取患者清晨空腹静脉血5ml，分离出血清样本，以酶联免疫吸附法进行皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）检测。②术前与术后1周，评估视觉模拟疼痛（VAS）评分，总分10分，疼痛越剧烈评分越高。③记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后卧床时间、住院时间、并发症情况。
1.4 统计学方法 采取SPSS19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组围术期指标比较 A组手术时间、切口长度、术后卧床时间与住院时间短于B组，术中出血量少于B组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组手术前后VAS评分比较 两组术后VAS评分均低于术前，A组术后VAS评分低于B组（P<0.05），见表2。
2.3 两组手术前后创伤应激指标比较 两组术后Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平均高于术前，A组术后1d Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平低于B组（P<0.05），见表3。
2.4 两组并发症情况比较 A组感染1例，B组感染4例，切口裂开1例，椎旁肌缺血坏死2例；A组并发症总发生率（2.22%）低于B组（17.50%），差异有统计学意义（χ2=5.79，P<0.05）。
2.5 典型病例 后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术患者（图1），其中图a为术前X射线片，发现腰2椎体压缩骨折，图b为术后3个月X射线片，显示内固定有效在位；传统开放入路患者（图2），图a为术前X射线片，诊断为腰3骨折，图b为术后3个月X射线片，固定与恢复良好。
3、讨论
以往研究表明，对于不稳定脊柱骨折而言，传统后路开放入路以及后路经皮微创椎弓根钉内固定术获得的疗效较为相似，其中微创手术可更有效控制创伤、降低出血量与术后疼痛程度[3]。
本研究中，A组手术时间、切口长度、术后卧床时间与住院时间明显短于B组，且术中出血量明显减少，与文天林等[4]研究一致。说明后路经皮微创术创伤小，可缩短手术时间，降低手术风险，更利于患者术后早期开展康复功能锻炼，缩短康复进程。当微生物入侵以及组织创伤等各种炎症性应激反应发生时，CRP表达水平升高，属于炎症与组织损伤主要标志物[5,6]。TNF-α参与机体感染以及炎症反应等，为重要炎性因子[7]。Cor、ACTH均属于应激激素，可反应人体创伤应激反应情况[8,9]。
本研究中，A组术后Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平明显低于B组，提示后路经皮微创入路对患者造成的创伤应激反应较小。术后疼痛主要来自手术切口引起的急性疼痛以及炎症疼痛，同时其他机制（包括神经病理性疼痛症状等）亦可促使术后疼痛症状发生。本研究中，A组术后VAS评分较B组降低，与聂锋锋等[10]研究结论相符，证实后路经皮微创入路手术患者术后疼痛较轻。分析其原因，主要由于开放入路大面积剥离伤椎与其上下两个椎体部位肌肉软组织，造成的损伤较大，导致炎性介质分泌水平升高，同时患者术后通常留置引流管，予以拔出后依然存在刺激疼痛症状的炎症反应[11]。
本研究显示，A组并发症总发生率低于B组，表明后路经皮微创入路可降低术后并发症发生率。后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术实施难点主要为：①准确定位并且进针难度大，医师不能直视相关骨性解剖标志进行进钉点的判断，必须通过影像学进行定位，并进行触觉分析，才能准确判断具体进钉位置。②对患者椎弓根进行穿刺定位时，当所有椎体进针大约3cm，侧位透视下使穿刺针尖端进入患者椎弓根与相应椎体交接部位时，必须透视前后位片，以此确保穿刺针均未超出患者椎弓根内侧缘，操作难度较大。③椎弓根螺钉选择万向钉，术中采取预弯连接棒与相应撑开器完成复位骨折操作，然而万向钉固定非常容易造成复位能力减弱或者两侧复位不对称等现象，需要手术医生准确判定。④需要注意固定顺序，其为骨折复位效果主要影响因素，如果骨折椎体主要是上终板破坏，则需先进行远端螺钉固定操作，如果主要是下终板破坏，需先进行近端螺钉固定操作，才可以获得更好复位效果。
参考文献
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