按：本文是我2018年为一本研究生中西医结合专业教材写的其中一章节，因为要符合现代中医的规矩，又要不失圭杲，当时很是为难，不知如何交融抵汇，斧正中流，三个昼夜，焚灯耗油，匆匆成文。两年过去，回头看看，竟不知是我写出来的东西，一塌糊涂。放在此处，请各位中医老师鞭笞杖抵，也算作一件赎罪事，也当成数句谈笑料。

【强直性脊柱炎】

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。AS多好发于青少年，尤其是男性，男女比例为 2 -10：1。

历代中医文献中无强直性脊柱炎病名，最初将其泛泛地隶属于“风寒湿三气杂至合而为痹”之“痹病”的范围，后又依临床症状将其归属于“龟背风”、“骨痹”、“肾痹”、“脊痹”、“竹节风”、“尫痹”、“顽痹”、“驼背”、“伛偻”、“大髏”等范畴。

【源流】

在古典医籍中虽无AS病名的记载，但关于脊柱病变的诊治，祖国医学积有丰富的经验，理论阐述也早有记载。

《内经》中有诸多关于本病的阐述：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不己，复感于邪，内舍于肾……，肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻……。”《素问·调逆论》又云：“肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也”。《素问·脉要精微论》云：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·长刺节论》曰“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰沉痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。”

其它医著中关于本病的阐述也颇为丰富。《诸病源候论·背偻候》言：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊普之筋，冷则挛急，故令背偻。”《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》又言：“肾主腰脚，而在三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气捕击，故腰痛也，阳病者不能俯，阴病者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛，不能俯仰。”《备急千金要方》中指出“论曰骨极者主肾也，肾应骨，骨与肾合，又曰：以冬遇病为骨痹，骨痹不己，复感于邪，内舍于肾，耳鸣见黑色，是其候也，若肾病则骨极……腰脊痛，不能久立，屈伸不利。”复曰“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿，当风所得也……。”《证治准绳》中载：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”《东医宝鉴》论“背伛”时说：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻仍精髓不足而督脉虚也。”《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”

综上所述，可知AS的病因病机是由于先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血亏虚，督脉失养，风寒湿诸邪乘虚而入，深侵肾督，气血凝滞，而至筋骨失养，发为本病。其病性为本虚标实，肾督亏虚为本，风寒湿热痰瘀邪为标。

【病因病机】

强直性脊柱炎中医的病因有四个：正虚邪干是主要病因，肾虚督空和气血不足是病理基础。其性质为本虚标实，肾督亏虚为本，风寒湿热等外邪侵袭为标，病位在脊柱、腰椎，在脏与肾肝脾心肺密切相关。风、湿、寒、热、痰、瘀主要病理因素相互滋生，并贯穿疾病发生、发展的始终。明·王肯堂《证治准绳》将引发痹证之虚，归为“肾虚”，言痹证发病“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰饮，皆标也；肾虚其本也”。

（1）感受外邪久卧湿地，如居处潮湿或因工作关系风餐露宿，涉水淋雨或夏季贪凉，坐卧潮湿或劳累出汗，汗出当风，寒、湿、热之邪侵入机体，凝滞血脉而发病。

AS属中医学“痹证”范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气机运行，导致椎体、肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留椎体、肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。《素问·痹论》云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。”《素问·六元正纪大论》指出：“感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也。”《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”及《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《诸病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”又《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《类证治裁》说：“久而不愈，必有湿痰、败血，壅滞经络。”王肯堂在《证治准绳》中也说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”《素问·痹论》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”叶天士曰：“阴阳血热，久病成毒。”热毒乘袭，日久熬津炼血，熬津成痰，炼血成瘀，痰瘀交凝，与热毒结合，消伐精血，郁遏肾督，导致韧带硬化，脊柱僵硬、强直变形。可见风寒湿痰瘀热等阻于经脉致使气血运行不畅是痹证发生、发展的一个重要环节。

（2）气血亏虚先天禀赋不足，肾气亏乏，督脉空虚，或房劳过度伤肾，导致筋骨失于濡养而发病。

强直性脊柱炎是一种具高度遗传性的疾病，易感性大部分(>90%)是由遗传因素决定，其中以HLA连锁基因为主，还有一些非HLA的基因参与。肾主骨生髓，肾精可以充养骨髓，而骨髓乃造血之器官，造血干细胞增殖分化都在骨髓。人体参与免疫反应的主要免疫活性细胞是T淋巴细胞和B淋巴细胞，而这两种细胞来源是骨髓的多能造血干细胞，所以，骨髓是免疫细胞的发源地，中医肾主骨生髓的功能亦与现代医学免疫学具有密切的关系，肾脏在维持机体免疫自稳态中起重要作用。遗传物质的基本单位是基因，基因来源于遗传(先天)，基因是生物体细胞内特定的DNA核苷酸片段，是生物遗传的基本单位，它的结构决定了生物的性状，这与肾精来源于先天(遗传)是构成生物组织形态的物质基础相一致。因此，肾藏先天之精是先天遗传物质的根本所在，肾藏是遗传信息的发源地，“肾为先天之本”实质上就是遗传物质的结构、程序性表达、调控这三大特性在中医学中的表现形式。

脊柱乃一身之骨主，骨的生长发育有赖骨髓的滋养，而骨髓乃肾中精气所化生。肾精充实，骨髓充盈，则骨骼发育正常，骨壮脊坚，若肾精不足，骨髓空虚，则骨失充养；督主一身之阳，有赖肾阳温煦，肾阳虚则督脉失煦，阴精亏则筋失荣润、骨失淖泽、经脉亏虚而易受邪侵，《诸病源候论·背偻候》云：“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚，则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则孪急，故令背偻。”强直性脊柱炎是由于气血不足，肾虚督亏，营卫不和，腠理空虚，卫外不固，外邪乘虚而入，阻塞经络，留注于筋骨，使气血痹阻而成疾。该病以肾虚督亏、气血不足为本，以风寒湿痰瘀热等外邪侵袭为标。故补肾壮督，荣筋强骨是针对先天禀赋不足的基本原则。

（3）痰瘀凝滞气血为邪气所阻，不得宣行，留滞经脉，不通则痛。

瘀血痰浊气滞是痹病的一个重要中间病理产物，反过来又可作为病因而致痹。《素问·痹论》论“痹在于脉则血凝而不流”；金·李东垣《脾胃论》论腰痛“血络中有凝血作痛”；清·王清任《医林改错》论“痹有瘀血说”；即所谓瘀血不去，新血不生，使脏腑组织器官得不到营养物质的正常温煦濡养，出现脏腑虚损的表现，又因脏腑虚损加重血瘀。王清任亦言“久病入络为瘀”，并提出“痹证有瘀血”之说。《景岳全书·风痹》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”本病血瘀证形成的主要原因，一为阳气不足，推动无力，血行不畅；二为邪郁血脉，血行瘀滞，脉络不通；三为病变日久，入血入络。外邪侵入人体，气血为邪气所阻，不得宣行，留滞经脉，不通则痛；四为跌扑损伤，高处坠落等外伤因素，也可损伤椎体、筋骨关节，而诱发本病。

饮食所伤，是形成痰浊的重要原因。《中藏经·五痹》曰：“饮食不节，膏梁肥美之所为也”。宋·许叔微《普济本事方》指出“此病多胸膈生痰”；陈无择提出“支饮令人痹”；清·喻昌《医门法律·中风》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”董西园“痹非三气，患在痰瘀”，是对此病因的最佳概括。《类证治裁·痹证》云：“诸痹……由营卫气虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而流滞，气血凝涩，久而成痹……久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”痰浊瘀血互凝胶结，损伤椎体、筋骨关节，而诱发本病。

（4）脏腑五邪《难经》以五行生克定病邪特性，阐发五脏之间邪气传变关系，论述疾病依次相传的方式。

如《难经·五十难》“从后来者为微邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪。何以言知？假令心病，中风得之为虚邪，伤暑得之为正邪，饮食劳倦得之为实邪，伤寒得之为微邪，中湿得之为贼邪。”在此《难经》提出虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪的区分，以及邪气致病特点和病证性质，亦阐发五脏之间邪气传变的关系。李杲的“五邪相干论”则继承了《难经·五十难》的这种五行推演模式。这一五行生克邪气理论形成后，在明代楼英的《医学纲目》中有详细收录，从王纶、薛己等明代医家的著作中，可以深刻感受到他们对脏腑之间生克关系的强调，鲜明地体现着东垣脾胃学说对其的影响。至清代高鼓峰《四明心法》中列出“二十五方总图”，完全继承了“五邪相干论”的思想，并将其中五行生克的原理表述地更加直白，并有所发展。这一五行传变致病模式在AS发病中也体现的比较充分。

《素问·痹论篇》：“五藏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”又曰:“其入脏者死，骨者痛久，其留皮肤间者易已”。《中藏经·论痹第三十三》“痹者，闭也。五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”可见，脏腑痹是体痹在继发脏腑痹病证后与脏腑病的合称，是内外合痹。

脏腑痹之间可以互传。脏腑痹经久不愈，影响到其他脏腑。《素问·玉机真藏论》曰：“弗治，患者舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。一名曰，厥胁痛，出食。当是之时，可按，若刺耳。”在脏腑虚弱或功能紊乱时，遇风寒湿邪，脏腑痹还可直接发病。五脏经脉气血有余或不足，是引起相关体痹和脏腑痹的内在原因。如《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹；少阴有余病皮痹隐軫，不足病肺痹；太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹；阳明有余病脉痹，身时热，不足病心痹；太阳有余病骨痹、身重，不足病肾痹；少阳有余病筋痹胁满，不足病肝痹。”风寒湿邪循俞而入（指六腑痹）：《痹论》曰：“六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”

《三因极一病方论》为宋代医家陈言所撰，书中有方有论，论后附方，使读者易于洞晓病因，论因求治。书中卷三专论痹证有“叙痹论”专篇，用流畅的语言介绍了痹的病因病机、传变转归:“夫风湿寒三气杂至，合而为痹。虽曰合痹，其用自殊。风胜则为行痹，寒胜则为痛痹，湿胜则为着痹。三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌骨，久而不已，则入五脏。凡使人烦满，喘而吐者，是痹客于肺；烦心上气，嗌干恐噫，厥胀满者，是痹客于心；多饮，数小便，小腹痛如怀妊，夜卧则惊者，是痹客于肝；善胀，尻以代踵，脊以代头者，是痹客于肾；四肢解惰，发咳呕沫，上为大塞者，是痹客于脾。又有肠痹者，数饮而小便不利，中气喘急，时发飨泄。又胞痹者，小腹按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。又六腑各有俞，风寒湿中其俞，而食饮应之，故循俞而入，各舍其腑。治之，随其腑俞，以施针灸之法，仍服逐风湿寒发散等药，则病自愈。大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着；在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。又有血痹，以类相从，附于此门，外有支饮作痹，见痰饮门。”这些都说明内脏之痹是由肢体痹症日久不愈发展而成。阎小萍等将本病分为发作期、缓解期，并将发作期分为肾虚督寒、邪郁化热、湿热伤肾、邪闭肢节、邪及肝肺 5 型进行分证论治，认为这是临床常见证型。这一点也充分证明了AS在临床上是兼有脏腑痹症的病理表现的。

【临床诊断】

临床表现

本病发病隐袭。强直性脊柱炎骶髂关节及脊柱受累后可有腰背疼痛、僵硬、腰部活动受限，前后左右弯腰和转动受限。疼痛可放射至臀部及大腿后侧。髋关节病变常较为严重，在滑膜炎期可出现疼痛，活动受限，以后软骨及骨质破坏，关节可出现纤维性或骨性强直，髋关节间隙变窄，膝关节代偿性屈曲，患者走路可呈鸭步、碎步表现，出现头前屈，臀后屈，膝前弯的三弯症，呈“舟”状，不能平卧，颈项强直不能随意转动，改变视线时连身转现象。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。强直性脊柱炎晚期，炎症基本消失，疼痛和晨僵反减轻，而以关节畸形和强直为主，腰椎生理曲度消失。脊柱后凸，呈现驼背畸形时，脊柱X线片呈现竹节状改变。颈椎固定在前屈位，髋关节和膝关节不能伸直，不能下蹲。

本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。

诊断要点

1．患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。

2．病初时均出现腰膝酸软，不耐久劳，背寒怕冷，其余症状出现频率按高低排列依次为：记忆力差，眠差多梦，小便频数，尿后余沥；咳嗽、胸闷；气短心悸；听力减退，耳鸣、耳聋；反复发作的眼炎；女性病例有不同程度的月经失调，男性病例有遗精早泄，约10%的病例有明确家族史，此类分析有助于掌握疾病的证候规律。

3．影像学。AS影像学表现是中医“视垣一方人”能力的延伸。据《史记·扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊视垣一方人，以此视病，尽见五脏六腑症结，特以诊脉为名尔。”东汉末年的华陀、董奉等皆有透视功能，能“隔墙看病”。明朝的李时珍在《奇经八脉考》中说：“内景隧道，惟返观者能照察之，其言必不谬也。”余纯一在《针灸指南》中讲：“学习针灸者必先自愿练习静坐功夫，则人体内经脉之流行，及气化之开阖，始有确实根据，然后循经指穴，心目洞明，否则无法可以证实。”都说明“视垣一方人”的能力本就是中医的一门技术、一项技能，只是失传而已。我们现在借助于现代医学的DR、CT、MRI等影像技术还原了中医“视垣一方人，以此视病，尽见五脏六腑症结”的能力，这也是顺理成章的事。

X 线片是 AS 诊断中最常用、最经济、最重要的影像检查方法。常规拍摄骨盆正位、脊椎正侧位 X 线片。骶髂关节炎早期（0～Ⅰ级）X 线表现不能确定诊断；进展期（Ⅱ～Ⅲ级）关节面侵蚀和破坏逐渐加重，范围逐渐扩大，关节间隙变窄，个别可显示增宽，伴关节面下囊性变；晚期（Ⅳ级）表现韧带骨化和骨桥形成，关节间隙变窄、消失、最终骨质融合、强直。脊椎改变呈逐渐上行侵犯要腰、胸、颈椎，表现为骨质疏松，椎小关节模糊，方椎及竹节样改变，椎旁韧带骨化。极少数可跳跃进展。外周关节侵犯以髋关节炎最常见。早期表现不明显，中晚期出现关节间隙变窄融合等表现。

CT是诊断AS有效的手段之一，特别是MSCT出现和不断发展，密度及空间分辨率较高，提高了早期 AS 诊断的敏感性。可发现Ⅰ级早期改变，如关节面模糊，局灶性骨质疏松等轻微病变。其它各期比 X 线表现近似。CT 可以准确测量、评价关节间隙细节，提高关节面侵蚀、囊变和骨质改变检出率。另外髋关节附着点病是 AS 髋关节损害的特征性表现之一。CT 对 AS 的诊断率和确诊率比 X 线高，对骶髂关节炎的诊断可提前1～2级，但CT 阴性时也不能排除 AS。CT 对于骨质侵蚀和骨质硬化的检出效果优于MRI。

MRI可以显示骶髂关节炎早期的关节软骨，滑膜改变以及关节旁组织炎症，并且可以微观观察水分子的流动扩散现象，因此可以较早的发现滑膜软骨及周围的骨髓水肿细微的变化。对于强直性脊柱炎来说，其早期往往会累及骶髂关节下滑膜部，并且其髂侧受到的累及相对比较中，早期主要表现为关节面不清晰，并且其骨质存在轻度脱钙现象，关节间隙会稍微变宽或者是变得狭窄。AS 导致骨关节和脊柱的骨质结构发生变化时一般用自旋回波序列 T1 加权成像（T1WI）来评价。快速自旋回波序列 T2 加权成像（T2WI）脂肪抑制及短反转时间反转恢复序列（STIR）T2WI 用来观察急性炎症改变，如软组织、骨髓水肿等。强直性脊柱炎 MRI 可以表现早期或活动期的滑膜充血水肿、软骨损伤、骨髓水肿及韧带附点炎信号改变，也可以观察晚期或稳定期的脂肪浸润等信号改变。关节软骨损伤的发生率非常高，正常软骨在 T1WI 上呈连续性等信号，AS 可使关节软骨损伤导致其变形、缺损等。骨髓水肿表现为 T2WI 和STIRT2WI 上信号不同程度增高。

【临证思路】

一、识症

腰痛：患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。

中轴关节外症状：AS中轴关节外症状中，乏力、骨矿丢失、贫血和发热最为常见，其次为眼损害、心血管、泌尿系统受累，呼吸系统及神经系统受累较少见。AS主要侵犯下肢大关节，以髋、膝、踝关节多见，常不对称，一旦出现手指关节受累，甚至出现骨质破坏，应考虑是否合并类风湿性关节炎。肌腱及韧带的骨附着点炎症是AS的病理特征，AS活动期可出现全身多部位疼痛，部分患者还可以肌腱端炎为首发症状。AS外周关节表现中应予重视的是髋关节受累，髋关节破坏强直是致残的主要原因，是影响AS预后的主要原因。

AS最常见的心脏表现为主动脉瓣关闭不全和心脏传导障碍，AS心脏受累在年龄大，病程长，外周关节症状明显的患者中多见。AS的肾脏异常较常见，其中主要是IgA肾病，其肾损害包括非甾体类抗炎药引起的肾损害，肾小球肾炎等。少数AS患者可出现肺上叶纤维化，并伴有囊肿形成与实质破坏，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。AS的神经系统合并症主要是慢性蛛网膜炎形成蛛网膜憩室、椎间盘炎及脊髓压迫症，压迫脊髓圆锥和马尾神经，导致臀部或下肢神经根性疼痛、骶神经分布区感觉丧失、跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。可出现大腿疼痛，肌肉萎缩，误诊为坐骨神经痛。AS患者慢性前列腺炎较正常人群多见，泌尿生殖系统感染可能与AS发病有关。AS患者临床可发生急性结膜炎、虹膜炎以及眼色素层炎、葡萄膜炎，通常为自限性。

二、审机

AS的病变具有过程性，病情缠绵，反复发作，经久难愈。临床按病势分为急性活动期、慢性缓解期和稳定期。急性期以督脉病变为主，主要分为风湿型、寒湿型、湿热型、痰瘀痹阻型四型；慢性期以心肝脾肺四脏累及肾督病变为主，主要表现为心火侮肾微邪型、肝病累肾实邪型、脾土克肾贼邪型、肺病及肾虚邪型；稳定期以肾督慢性病变为主。就病位讲，具有皮肤、肌肉、关节、肌腱、韧带疼痛、酸楚、重着、麻木，皮肤黏膜损害、关节屈伸不利、畸形等，根据病变部位的不同，可分别单独诊断为皮痹（红斑狼疮、皮肌炎、阴阳毒等等）、肌痹（成人斯蒂尔、魏格纳肉芽肿等等）、脉痹（小血管炎等等）、骨痹（强直性脊柱炎、关节炎等等）或筋痹，有时可伴有脏腑痹症状。本病是由于肾督亏虚，风寒湿三邪乘虚而入所致，而且认为热毒、痰浊、瘀血等亦可诱发本病，更从心肝脾肺四脏、经络、经筋、经别等方面对其进行探析。进一步明确和发展了AS的病因病机。

急性期（经络型）：以督脉病变为主。风湿型、寒湿型、湿热型、痰瘀痹阻型。

督脉，为人体大脉奇经八脉之首，为全身阳气汇聚之所“督”者，“总督”、“督率”之意脂督脉有统率全身阳经的作用对全身阳经的气血起溢蓄、渗灌和调节的作用。督脉在体表循行于背，若督脉受损，首先影响其统率全身阳经的作用，首当其冲表现在人体脊背的病变。对此有大量文献记载，《素问·骨空论》载“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”《脉经·平奇经八脉病》载“督之为病，脊强而厥。”《医学衷中参西录》载“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之”种种督脉受损的表现，与AS患者所表现的骼骼关节受累，脊背曲俯、畸形的临床症状密切相关。《难经·二十八难》载：“督脉者起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，与督脉密切联系的脑、脊髓、肾等均是致使督脉受损的原因。如肝肾气血不足，髓海空虚，风寒、湿热、痰瘀蕴结，最终督脉阳气空虚受损而产生筋挛骨损等证候。《素问·生气通天论》载“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，所谓“大偻”者，《黄帝内经素问校释》注载“大偻身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲”，可认为是关节变形、肢体屈曲，骨质受损的一类疾病，焦树德教授认为主要指西医的强直性脊柱炎而言。《奇经八脉考》又曰：“督脉起于肾下胞中……至少阴与太阳中络者合少阴上股内廉，由会阳贯脊，会于长强穴。在骶骨端与少阴会，并脊里上行……。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂……其支者，从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中。其支者，从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中……。”说明足太阳经、督脉所行病位正好为 AS 病变部位。由以上背痛在骨则多由脊伤，在经则多由太阳经及督脉为病。

慢性期（脏腑型）：以心肝脾肺四脏病变为主。心火侮肾型（微邪）、肝病累肾型（实邪）、脾土克肾型（贼邪）、肺病及肾型（虚邪）。

心痹则主要指肢体痹内传致心脉痹阻不通的心脏疾病。《内经》中心痹的范畴包含了现代的胸痹与心痹二者在内。《痹论篇》认为“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；淫气忧思，痹聚在心。”《五脏生成篇》认为“(面色)赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。”AS的心脏主要表现为主动脉炎、主动脉瓣下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞、束支传导阻滞、心肌病和心包炎、风湿性心脏病等。其中以主动脉瓣关闭不全和传导阻滞较为多见，对其了解也较充分。尤其主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全均可使左心室负荷增加，如并有心肌病变，可导致左心室肥厚扩张，有的病例可发生左心衰竭和全心衰竭。主动脉病变如累及冠状动脉，可发生心绞痛。

有关肺痹成因，《素问·五脏生成》:“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问·痹论》:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。又云:“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”。《素问》《灵枢》对肺痹临床表现作了较系统的阐述，可总结为“烦满喘而呕，喘息，喘而上气，引胸背，起恶见日光，其脉浮微大”。唐代王冰在其注解《黄帝内经素问》中指出:“足少阴脉从肾上贯肝扁入肺中，故……不足病肺痹。”认为肺痹的形成可因肺肾经脉相连，肾气不足，导致肺气亦不足，最终肺肾亏虚而成肺痹。”肺痹主要症状可概述为:咳逆上气、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞、喘息烦满不得卧，甚至气奔喘满以致昏塞、肮腹胀满、暖气，呕恶，或身发寒热、头痛、躯体四肢烦疼、皮肤麻木、二便不利、脉浮微大或迟或数等。AS肺部表现包括肺上部囊性纤维化和胸部硬变。虽然可在疾病早期出现，但多见于病程长者。起病隐匿，半数病例可无明显症状。随着病情进展，可表现胸闷、气短，时有咳嗽，少量白粘痰。因缺乏特征性，常被误诊为慢性支气管炎。部分病例进展较快，出现双上肺纤维化、囊性变，甚至空洞形成。此时咳嗽加重，痰量增多，气促明显，可有咯血，临床更难与肺结核鉴别，可作PPD试验，必要时行组织学检查。晚期由于胸廓活动受限，肺功能进一步损害，易继发呼吸道感染，治疗较为困难，部分患者可因呼吸衰竭致死，也有因咯血死亡者。胸廓硬变则多见于病程较长病例。症状见于发病数年以至十余年以后。主要为胸痛，多累及上胸，以胸锁关节、肋胸关节、柄胸联合及胸骨上段多见，有时可误诊为心绞痛。疼痛因呼吸、咳嗽或喷嚏时加重而误诊为胸膜炎。

关于肾痹，《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；淫气遗溺，痹聚在肾。”《五脏生成篇》认为“(面色)黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹。”肾精亏损，不能濡养督脉，不荣则痛，督脉空虚，风、寒、湿邪乘虚而入，壅阻经络久而变生痰瘀，深入经隧骨骱而不通则痛；痰瘀阻滞，则晨僵，活动功能受限等。客邪、外伤是诱因。肾督阳虚是 AS 的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养淖泽，而致发病。阎小萍等认为，AS 的病因病机主要是肾督阳气不足，复因风、寒、湿三邪（尤其是寒湿偏盛）深侵肾督，内外合邪而致。对 AS 患者骨密度的测定也发现，骨量减少或骨质疏松普遍存在，并成为近期研究的焦点，发生率为50-92%。

关于脾痹。脾气健运，肝肾充养，筋骨强壮，诸病不生；若脾气亏虚，肝失濡养，肾失所藏，则筋骨失养，痹证乃生。脾为后天之本，气血生化之源。脾气亏虚，卫外不固，外邪易侵，气血生化乏源，无力驱邪外出，导致外邪积聚体内。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问·痹论篇》指出：“淫气肌绝，痹聚在脾。”“脾痹者，四肢解惰，发咳呕汁，上为大塞。”《难经》云：“脾旺四季不受邪。”《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”五脏六腑皆禀气于胃，脾土旺盛则可制水，则湿痰不生，瘀结难成。若脾虚，则肌腠空疏，外邪易乘虚入侵，而以风、寒、湿、热之邪为主。风为百病之长，风性善行而数变，寒性收引，湿性黏滞，故该病时起时伏，缠绵不愈。邪痹日久，内舍于脏，使脾肾亏虚更甚，互为因果，病情迁延不愈。

关于肝痹，《素问·痹论》云:“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀……淫气乏竭，痹聚在肝”。《五脏生成篇》认为“(面色)青，脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹。”《玉机真脏论篇》认为“肝痹，一名曰厥，胁痛出食。”为肝气痹阻、气血失于疏泄之证。《素问·五藏生成篇》中描述的肝痹则基本为寒湿侵犯肝经所致，其症“青脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛”。历代医家尤为重视从肝肾入手治疗 AS。肝肾乙癸同源，相互滋养，相互影响；肝失疏泄气机运行不畅，肝肾功能不足，痰瘀内生，留滞于关节筋骨，加之 AS 易反复发作，久病入络，局部气血瘀滞而发病，损伤日久则出现脊柱关节疼痛，拘挛屈伸不利。AS主要表现，早期为“筋痹”，对应脏器为肝，痹为闭而不通，闭而不仁；中期出现“骨痹”，对应脏器为肾，痹即不通、不仁；晚期出现“骨痿”，对应脏器为肾，痿为萎软、萎缩。

稳定期（禀赋型）：以肾督病变为主。肾虚督寒型。

禀赋不足，即先天禀赋不足，就脏腑言，以肾虚较为突出。如《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”强调肾气衰弱是骨痹发生的关键内因。《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上之风府，入属于脑。”督脉贯穿于人体整个背部，沿脊柱分布。同时督脉为“阳脉之海”，主司调节全身阳经之血。唐·孙思邈《千金要方》曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。” 因此，肾督亏虚则会导致阳经气血调节失司，气血不足则筋脉失养，随之会出现腰脊疼痛、僵硬、活动不利等一系列症状。

三、定治

急则治其标，缓则治其本。痹证的辨证有标本、新久、虚实、脏腑传变之异，偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同，辨证过程中，尤当注意痰瘀的致病特征，及五体痹传为五藏痹、六腑痹的致病特点。痹证的治疗总以祛风、散寒、除湿、清热以及活血化瘀、舒经通络为其基本原则、“通督脉”是各型痹证的共同治法，恢复脏腑功能之正常五行生克是各型痹证的基本治则。

与五体痹相比，由风寒湿邪所致脏腑痹病机和症状更为复杂，往往虚实夹杂，有的脏腑虚弱的表现明显，病情严重，预后不良。因风寒湿邪侵犯之途径多由表及里，脏腑痹常先有或同时存在五体痹的症状，这是与其他脏腑疾病相辨别的一个重要标准。脏腑痹常见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、小血管炎等等病变波及肝、心、脾、肺、肾、脑等重要脏器的风湿免疫疾病。所以一定要标本兼治、缓急先后、脏腑统顾、未病先治、即病防变。

四、用药

急性期：

急性期以邪实为主，立足祛风除湿、去寒、化瘀、蠲湿除热、解毒。风寒湿痹型治宜温经散寒，除湿助阳，兼补肝肾，方用桂枝汤、乌头汤加减。常用药物有独活、桑寄生、防风、桂枝、白术、怀牛膝、白芍、当归、川芎、杜仲、细辛、甘草等。湿热内蕴型方用桂枝芍药知母汤、宣痹汤、四妙丸加减。常用药物有生地黄、土茯苓、金银花、连翘、白花蛇舌草、虎杖、地骨皮、鳖甲、炒白术、滑石、秦艽、怀牛膝、赤芍等。痰瘀痹阻型方用身痛逐瘀汤合温胆汤加减。常用药物有当归、三棱、莪术、苏木、穿山甲、水蛭、红花、炒白芥子、浙贝母、生牡蛎、蜈蚣、降香、狗脊等。

慢性期：

缓解期着眼于益肾温督，药用桑寄生、牛膝、枸杞子、续断、狗脊、补骨脂、骨碎补、红花、赤芍药、海风藤、威灵仙等；病久气血亏虚加八珍汤调补气血，五藏痹症则按《圣济总录》脏腑痹用药。腰背强直畸形加虫类搜风通络，如全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、穿山甲等。如风湿痹阻型，采用桂枝汤加减治疗；寒湿痹阻型，采用乌头汤治疗；湿热痹阻型，采用桂枝芍药知母汤、白虎加人参汤治疗；肝肾不足型，采用独活寄生汤加减治疗；气虚型者，采用防己黄芪汤加减；血虚型者，采用当归芍药散治疗等等。

稳定期：

稳定期则以肾虚证为主，治宜补肾疏督、去寒除湿、通络止痛。药用寄生、牛膝、枸杞、续断、狗脊、补骨脂、骨碎补、红花、赤芍、海风藤、威灵仙等。无论活动期或是稳定期患者，均运用活血化瘀止痛药物，如丹参、元胡、红花、赤芍、川芍、姜黄、穿山甲、牛膝等。虫类药物善于走动搜刮，对于祛除风邪有着很强的作用。像蜈蚣这类药物，其形体类似脊椎，取类比象，其主要功效为息风镇痉，功毒散结，通络止痛，善于搜刮背脊、椎间盘之间的死血，对 AS的治疗有独特的效果。而蜜制后的川乌对于改善椎体及关节畸形的疗效也很好。

纵览中医治疗AS的文献资料，方法多样，既有中药的内服外敷，又有针灸、手法、刺血、穴位埋线、腹针、牵引、小针刀、火针、水针、蜂针、刺络拔罐等等，并都取得了较好疗效，一定程度上丰富和发展了AS的治疗。如针灸，以扶正祛邪为原则，通过补益肝肾、扶正固本为治则，以达祛风渗湿、通经活络止痛之效。可取大椎、至阳、命门、肾俞、曲池、合谷、环跳、委中、足三里、丰隆、三阴交、中脉、复溜、太冲等祛风化湿、行气活血、通经活络等等。

（未完，待续）

关于强直性脊柱炎的中医终极疗法（上）

【源流】

【病因病机】

【临床诊断】

【临证思路】

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