雾化吸入糖皮质激素，会影响生长发育吗？

咳嗽是冬季儿童就诊的最常见症状之一，引起儿童咳嗽的原因复杂多样，其中，咳嗽高敏感性和气道高反应性是儿童感染后咳嗽的病理生理机制，而吸入型糖皮质激素（ICS）可以抑制气道炎症， 降低气道高反应性 [1,2]，成为临床重要的治疗手段。

目前可供儿童使用的 ICS

目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液，包括布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈德是世界卫生组织（ WHO）儿童基药目录中唯一推荐的抗哮喘 ICS ；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为 B 类的糖皮质激素，也是目前批准的唯一可用于 ≤ 4 岁儿童的雾化 ICS[2,3]。

丙酸氟替卡松目前仅适用于 4～16 岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗 [3]；丙酸倍氯米松婴儿慎用，6 岁以下儿童使用尚未有足够资料（说明书）。

儿童使用 ICS 的方法

临床使用最多的是布地奈德，可配合吸入用异丙托溴铵，可显著改善咳嗽症状。常规使用方法可参照下表，感染后咳嗽可用 2～3 周 [4]。

儿童使用 ICS 的优点

雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。同时，雾化吸入为局部作用，吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一， 由此可避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应。

在家庭中开展雾化吸入治疗，可大大提高给药的及时性、方便性和舒适度。同时，可避免频繁去医院导致的交叉感染。患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹 [2]。

常见不良反应及应对措施

与全身用糖皮质激素比较，尽管 ICS 的不良反应发生率低，但由于给药方式的特殊性，ICS 吸入后沉积在口咽部、喉部仍可造成局部不良反应。常见不良反应有口腔念珠菌感染等，具体发生率如下表所示 [3,4]。

因异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇常常与布地奈德联合使用，笔者把两者的常见不良反应一并列出 [3, 4]：

为了尽量避免以上不良反应的发生，应注意以下几点 [2-4]：

1、儿童尽可能使用口罩吸入（年幼者应使用面罩吸入器），优先选择密闭式面罩。

2、尽量在安静状态下进行雾化吸入治疗，避免哭闹时使用。

3、使用过程应注意尽量不要让雾化液进入眼睛；如发生应立即用清水清洗，并换用咬嘴。

4、使用后立即漱口。对于年幼儿无法漱口时，可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水，以减少口咽部的药物沉积，减少真菌感染等不良反应的发生。

5、使用面罩者嘱其及时洗脸，或用湿毛巾抹干净口鼻部以下的雾珠，以防残留雾滴刺激口鼻皮肤引起皮肤过敏或受损，婴幼儿面部皮肤薄，血管丰富，残留药液更易被吸收，需及时洗漱。

6、年幼儿要及时翻身拍背，有助于使粘附于气管、支气管壁上的痰液脱落，保持呼吸道通畅。

7、治疗过程中应密切观察生命体征。如出现频繁咳嗽、气促、气道痉挛等症状时应立即暂停雾化治疗进行观察，待缓解后评估是否适合继续治疗。

8、在联合应用异丙托溴铵和/或硫酸沙丁胺醇雾化吸入治疗时，应加强观察，对于出现不良反应的患者可考虑暂停雾化吸入治疗，并观察心率、脉搏等指标，严重者及时就医。

9、雾化吸入装置应该专人专用，避免交叉污染，每次使用后需进行清洁并干燥存放，以防受到污染后成为感染源，影响治疗。

家长最关心的 3 个问题

1、布地奈德与其他常用雾化吸入药物可混合使用吗？

配伍稳定性研究表明，布地奈德混悬可与异丙托溴铵混合一起雾化吸入，但混合后要立即使用，不可久放。由于临床可能还会涉及到其他品种药物一起用，此处顺便列出，如下表 [3]。

注：「√」表示有证据证明配伍稳定性和相容性，但需立即使用；「-」表示尚无足够证据证明配伍稳定性和相容性，不建议配伍使用。

2、短期使用 ICS 会影响儿童的生长发育吗？

尽管有部分研究提示使用 ICS 会对生长发育有些微影响，但结果并不确定。

2000 年，N Engl J Med 发文，对象包括了长期使用布地奈德的哮喘患儿 142 例，未使用布地奈德的哮喘患儿 18 例，以及以上哮喘患儿的健康兄弟姐妹 51 例。结果显示，在使用布地奈德的第 1 年，患儿的生长速度受到了明显的影响，但在平均连续使用 9.2 年时，他们的均获得了正常的身高 [5]。

2012 年，N Engl J Med 再发文，对象包括 943 例儿童。结果显示，长期使用布地奈德 (从 5～13 岁开始) 的儿童成年身高比安慰剂组平均低 1.2 cm，这种变化在使用布地奈德的第 2 年已发生，但并未随着时间的延长积累 [6]。

2017 GINA 采信 N Engl J Med 2012 年的研究指出，长期低剂量 ICS 对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响 [7]。2020 GINA 对于这一问题的描述未发生变化 [8]。

以上结论被国内的指南采用，认为短期使用布地奈德对儿童的生长发育无明显影响 [2,,3]。

3、长期使用 ICS 对儿童生长发育有何不良影响？

长期（通常为 >12 个月）使用 ICS 的结果并不一致，但多数研究认为对生长发育有一定影响。同时认为，相对于哮喘等疾病而言，长期使用 ICS 的获益高于 ICS 对生长发育造成的些微影响 [9,10]。

上文提到的 N Engl J Med 的两篇文章均指出，在连续使用布地奈德的 1～2 年，生长发育会受到一定影响 [5,6]。GINA 2017～2020 均建议，对于长期使用布地奈德的患儿，应至少每年监测 1 次生长发育情况 [7,8]。

2019 年 Cochrane 的一篇系统性综述的结果为，长期使用 ICS（主要是哮喘患儿）对儿童生长发育的影响程度与 ICS 的品种有关。在等效剂量下，丙酸氟替卡松的影响可能小于倍氯米松和布地奈德 [11]。出于谨慎考虑，建议长期使用 ICS 的患儿，每隔 3～6 个月检查一次生长发育情况和骨密度。

策划：Rabbit

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸病学组慢性咳嗽协作组. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年修订）. 中华儿科杂志. 2014,52（3）:184-188.

[2] 申昆玲, 邓力, 李云珠, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018 年修订版）. 临床儿科杂志. 2018,36(2):95-107.

[3] 国家儿童医学中心 （北京）. 儿童常用雾化吸入药物处方审核建议. 中国实用儿科杂志. 2020, 35（2）:81-136.

[4] 中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报. 2019, 38(2): 135-146.

[5]Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. 2000 Oct 12;343(15):1064-9. doi: 10.1056/NEJM200010123431502. PMID: 11027740.

[6] Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, Raissy HH, Van Natta ML, Tonascia J, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):904-12. doi: 10.1056/NEJMoa1203229. Epub 2012 Sep 3. PMID: 22938716.

[7] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2017. Available from: www.ginasthma. org.

[8] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2020. Available from: www.ginasthma. org.

[9]Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 20;10(7):e0133428. doi: 10.1371/journal.pone.0133428. PMID: 26191797.

[10]Skoner DP. Inhaled corticosteroids: Effects on growth and bone health. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Dec;117(6):595-600. doi: 10.1016/j.anai.2016.07.043. PMID: 27979015.

[11]Axelsson I, Naumburg E, Prietsch SO, Zhang L. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects of different drugs and delivery devices on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 10;6(6):CD010126. doi: 10.1002/14651858.CD010126.pub2. PMID: 31194879.