大汗亡阳、失血亡阳-首选两张方

导读：

四逆汤/四逆加人参汤

【原文】

1.伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急, 反与桂枝汤欲攻其表,此误也。……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

2.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤。(91)

3.病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92)

4.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)

5.少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

6.少阴病，……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)

7.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)

8.大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)

9.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(372)

10.呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)

1l.吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(388)

12.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)

13.恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。（385)

【组成】

四逆汤:生附子10g 干姜4.5g 炙甘草6g

四逆加人参汤:四逆汤加人参10g

【煎服】

水浸30分,煎40分,约600ml,分3次服,或频频饮服。

【主治】

少阴病,脉微细,但欲寐,畏寒,下利清谷,四末不温者;或大汗出,或呕吐、腹泻剧烈,出现手足厥冷、脉沉微细等亡阳症状者。

上症至四肢厥冷,躁扰不宁,脉不起者,四逆加人参汤证也。

【加减】

1.兼脉微欲绝,面赤,干呕,咽痛等阴盛格阳、真寒假热证者,倍附子、干姜量。(通脉四逆汤)

2.寒极格热,药难入口者,加童便、猪胆汁。(通脉四逆加猪胆汁汤)

3.阴阳俱虚,阴阳将脱者,加人参、熟地、当归(景岳六味回阳饮)。)

【禁忌】

1.无汗、脉浮紧之手足厥冷者,忌之。

2.热深厥深之手足厥冷者,忌之。

【类方】

1.四逆加人参汤:同可治四肢厥冷。然四逆加人参汤证阳气虚弱程度较为严重。

2.茯苓四逆汤:同可治四肢厥冷。不同者,茯苓四逆汤证为阳气虚弱,水饮内停,故水肿、小便不利为其主症。

3.通脉四逆汤:为四逆汤证,并见脉微欲绝,面赤咽痛等阴盛格阳证之治方,较四逆汤证尤为严重。

4.当归四逆汤:同可治手足厥冷。不同者,当归四逆汤证,为血虚寒凝所致,以手足厥冷、脉微细为主,绝无阳虚见症。

5.四逆散:同为治手足逆冷之方,然四逆散证为肝气不舒，阳气被郁。必有胸胁胀满,叹息,脉弦等肝郁症状。

6.理中汤:同可治下利。所异者,理中汤证为太阴虚寒,无手足逆冷、脉象微细等少阴症状。

7.桂枝加附子汤:同可治汗出不止。不同者,桂枝加附子汤证为桂枝汤证加表阳虚弱。其阳虚程度较轻,远不能与四逆汤证相比。

【运用】

四逆汤：

1.治伤寒阴证,唇青面黑,身背强痛,四肢厥冷,及诸虚沉寒等证。(《医林集要》)

2.治五脏中寒,口噤,四肢强直,失音不语,或卒然晕闷,手足厥冷者。(《济生方》)

3.凡阴证,身静而重,语言无声,气少难以喘息,目睛不了了,口鼻气冷,水浆不下,大小便不禁,面上恶寒,有如刀刮者,先用艾灸,次服四逆汤。(《万病回春》)

4.前列腺炎。症见恶寒蜷卧,神靡纳呆,睾丸坠胀,牵引少腹凉麻疼痛,尿频阳痿,舌淡白,苔白根淡黄厚腻,脉沉微细。(《范中林六经辨证医案选》)

5.脑冷;气喘痰鸣;耳肿皮色如常;唇焦舌黑,不渴少神;喉痛畏寒足冷;喉痛身大热,面赤目瞑,舌冷;吐血困倦;齿缝出血;朝食暮吐,完谷不化;足心热不渴尿多;面赤发热,汗出抽掣;大便下血,气短少神;头摇面白少神；背冷目瞑；舌肿硬而青;唇肿赤而不渴;鼻涕如注,面白少神;尿多;周身发起包块,皮色如常;周身忽现红片如云,不热不渴;发热谵语,无神不渴;两目白睛青色;两目赤雾缕缕,徼胀不痛;阴霍乱。(《伤寒论类方汇编》)

6.四逆汤注射液有强心升压,改善微循环的作用。(《伤寒论方证研究》)

7.急性心肌梗塞。猝心痛时,面苍白、甚青黑,心悸气短，恶寒冷汗,肢厥,下利清谷或二便失禁,脉微欲绝或结代。(《岳美中论医集》)

8.休克,特别对心源性休克有特效。(《三部六病精义》)

9.足跟夜痛昼止四月,神倦,舌淡苔白腻,脉沉细。四剂愈。(《四川中医》1985;4:10)

10.狂证。伴脉沉迟无力,舌红津枯而不渴,喜热饮。(《吴佩衡医案》)

11.便秘。伴面青,舌黑不燥,脉沉伏,身冷嗜睡,腹胀不痛。(《上海中医药杂志》1964;6:41)

四逆加人参汤:

1.治元阳虚脱,危在顷刻者。(《景岳全书》)

2.真寒假热。症见身热目赤,躁甚,不欲饮水,脉洪大无力。(《寓意草》)

3.霍乱吐利,弱性子宫出血,大失血后,脱水及心机衰弱者。(《古方临床之运用》)

4.心动过缓。(《伤寒解惑论》)

5.遗尿。从小尿床,经久不愈,别无不适。三剂止。(《古方新用》)

6.吐血。伴无神肢冷,舌胖润无苔,消渴喜热饮,脉细微。(《治验回忆录》)

7.老年痴呆。症见神时明时昧,畏寒肢冷,舌苔滑,脉沉细无力。(《刘渡舟验案精选》)

8.夹阴伤寒。肢冷脉伏,肌肉青紫,面赤烦躁,呃逆频频。（《杏轩医案》）

【浅议】

此回阳救逆之方。临床使用以脉沉迟细,或微欲绝,大汗出,畏寒,手足厥冷,下利清谷为目标。四逆加人参汤以吐、利、亡血过多,脉微细不起,目眶凹陷,四肢厥冷,冷汗淋漓为目标。

少阴病,为阴盛阳虚之证。刘渡舟先生云:“若验之于脉,则沉而缓,或微细如丝,按之无神;若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。”多见于热病后期,邪盛正衰;或汗、吐、下、亡血过甚,津液耗竭;或素体阳虚,寒邪直中者。历代注家有认为肾阳虚衰,亦有认为心阳虚衰者,余以为临床表现皆为心功能低下之症,故云心阳虚衰为当。章太炎云:“少阴,心疾也。”《心疾也素问·灵兰秘典论篇》云:“心者,君主之官也,神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。”可见心为诸脏之主，若阳气素虚,寒邪直中,或过汗、剧吐、大下、大出血等体液严重减少时,首先表现心脏君主功能低下,进而出现诸脏腑功能低下。由于心功能低下,有效循环量减少,在外之肌肤四末,无足量血液之温煦,出现肤冷畏寒;在里之胃肠,同样因供血不足,难以腐熟运化水谷,而见下利清谷;大脑因血少而精神萎靡,但欲寐;心脏冠状动脉因缺血而心动悸,心绞痛,心肌梗塞;肺循环亦因之障碍,组织缺氧而喘息短气。临床观察,背恶寒系心功能低下之先兆;四末厥冷,为心脏供血不足之明征;脉微欲绝乃心衰之危象。病至于此,十分凶险,为刻不容缓之危症、重症。急需回阳固脱,补气强心。迟则阴寒益盛,心阳益衰,必致真阳沉沦,亡阳亡阴。时下个别医生,不重视辨证论治,一见心脏病,便予活血化瘀,或口服血府逐瘀汤,或输丹参注射液,如此之治,或可暂效,久服必然不效,或反益重,何也?此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。长此以往,必阳气耗损,故补阳应为首务,不可或缺。

危重病症,最终必然出现亡阳、亡阴。亡阳者,阴盛阳微,症见恶寒肢厥,冷汗如珠,舌淡白润,脉沉微细,宜四逆汤类方救治;亡阴者,阴虚阳盛,症见手足温热,口渴思饮,舌绛无津,脉细数无力,宜生脉散加味救治。基于阴阳互根,气血同源之理,亡阳可继之亡阴,亡阴亦可继之亡阳。若阴阳俱亡者,可合二方救治。张景岳六味回阳饮,即阴阳将脱之治方。余师李映淮先生对高热持续不退者,或大汗出者,或严重腹泻者(包括腹泻时间较长、或次数较多者),或大失血者,症见面色苍白,恶寒,肢厥,汗出不渴,小便清白,舌质淡白,脉数无力者,即用本方加小量人参服之,既可温阳益气,又可防亡阳亡阴之变。此外,山萸肉救脱之功甚著,张锡纯云:“脉暴出者,提纲中以为不治,以其将脱之脉象已现。愚临症数十年,于屡次实验中得出一救脱圣药,功效远过于参芪,即山萸肉一味大剂煎服,无论上脱下脱,阴脱阳脱,奄奄一息,危在目前者,急用生净萸肉三两,急火浓煎一大杯,连连温饮之,多可挽回,继用萸肉二两、生山药一两、台参五钱,煎汤一大杯,徐徐温饮之,暴脱之症,皆可救愈。”

由337条“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也”可知,不论何因,导致阴阳气不能承顺相接，便可出现厥逆。如痰厥之瓜蒂散证,饮厥之茯苓甘草汤证,气厥之四逆散证,血厥之当归四逆汤证,热厥之白虎汤证,蛔厥之乌梅丸证。其临床表现各不相同,四逆汤所治之厥,为阳虚阴盛,呈手足厥冷,或冷过肘膝,前额、耳廓、鼻尖均冷,并有面色苍白,或晦暗,眼眶内陷,口唇色淡,畏寒肤冷,体温低落,困倦嗜睡,晨起面肿,目睛少神,口鼻气冷,息如游丝，自汗不止,小便清白,大便稀溏或下利清谷,小腹冷痛,昼轻夜重,口不渴,舌淡白无苔,或苔白滑润,或灰黑苔,不燥多津,或舌冷,舌淡白而颤抖,或舌绛而质嫩多津,舌强不能伸,脉沉微细等症状。临症须详细辨识,有的放矢,方能直中病所。若阴寒盛者,姜附可加大其量,以力挽狂澜。若有假热者,如面赤喉痛、口糜、齿衄等症者,须冷服之,以防格拒不纳。大论指出厥症死候有七,难治者四:吐利躁烦者死(296条);恶寒、身倦、脉不至,不烦而燥者死(298条);脉微、细沉,自利,烦躁不得卧寐者死(300条);利不止,无脉,干呕烦,服白通加猪胆汁汤脉暴出者死(315条);下利至甚者死(345条);下利,无脉,反微喘者死(362条);下利后,脉绝不还者死(368条)。少阴病,但厥无汗而强发之,必动其血,未知从何道出,或从目出者,是名下厥上竭,难治一也(294条);发热而厥,七日下利者,难治二也(348条);伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,难治三也(357条);呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治四也(377条)。此说可作预后参考,许叔微(《伤寒九十论》)有姜附汤治愈下厥上竭之案例,故不可认定死症而消极观望,放弃治疗。

方中附子强心壮阳,若离日中天,少阴之寒得解,则心阳旺盛,搏动有力,有效循环量增多,脏腑供血改善,心悸、短气等症得以减缓,脉管充盈,微细脉自消。据药理实验表明,附子主要强心成分去甲鸟头碱,可直接兴奋心脏,增强收缩,并有增加心率,恢复窦性心律、ST及T波之作用。此外,复有抗心肌缺血、缺氧作用。其强心作用不因煎煮时间延长而减弱，致心律失常作用可因久煮而减弱或消失,故需煎煮40分钟以上。论其用量,有用500克之案例报道,与药典规定量相距远。用大量者,必有其独到过人之处。先师李映淮讲述,其父李翰卿治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰,症见高度水肿,心悸,喘不得卧,脉数而结,地高辛等药不效,拟:附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白术1.5g 人参1g 杏仁1g, 一剂症减,门人求胜心切,以十倍量与之,症俱加,复原量与之,效。蒲辅周治阴津损伤、阳虚欲脱案,处方西洋参二钱、川附子一钱、石菖蒲七分,当晚阳回肢温。可见量之大小与疗效不完全成正比,四两能拨千斤,星火可以燎原,关键在于善用。然临床辨证,有时阴阳难分,寒热易误,主次颠倒。余对阴盛阳虚,泾渭分明者,附子30g或大于30g。予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者,从小量用起,之后观其脉症,予以增加。因量变,质亦变,知常知变,难也。多徘徊在10~30g,偶有用100g者。用前应亲自尝验,以微黄透明、味不咸之江油黄顺片为佳,黑附子亦可,唯咸(据云卤水浸过)者不可用。甘草、干姜温中健脾,恢复运化吸收功能,以补充营养气血。人参有增强心肌收缩力，增加血液输出量,改善血流动力作用。但对传导系统有抑制作用,可明显减慢心率,故宜于心动过速而慎于心动缓慢,必用时应伍以附子。

【病案】

1.大汗亡阳

挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠耳。子近三岁,其身不高,齿不齐,行立迟,言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(剂量不详),输毕归。子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻,细若属丝,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。

观其脉症,此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也。拟四逆汤：

附子3g 干姜3g 炙甘草3g, 捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及晓,一剂已尽,汗渐止,面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回,犹仍不足。改用柱枝汤以温阳益阴

桂枝4.5g自芍4.5g 甘草3g 生姜1片 红枣3枚。

翌日,诸症皆失,惟饮食不思耳。

2.但欲寐

渔民,傍晚扬帆出海,临晨收网而归,与日出而作,日落而息者相逆,长此以往,阳气焉能不伤?有林某者,男,59岁,海南万宁人。鱼盐之地,滨海傍水,轻舟漂泊,若一浮萍,昼伏夜作,颇为辛苦。年轻气壮时不累不疲,近年渐感力不从心。去岁冬,每畏寒喜温,春节后,时欲寐。然不以为病,出海如故。其女事亲至孝,且知医术,于2006年3月12日偕父来诊。

望其面色黯淡,容颜憔悴,身略佝偻,步显蹒跚。询知饮食尚可,口不干渴,二便调畅。诊其脉,沉弦细也。

脉证分析,此阳气虚弱之少阴病也。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”盖劳倦过度,阴阳乖戾,阳伤于渐,气耗于累。《素问·四气调神大论》云:“四时阴阳者,万物之根本也”,“逆其根,则伐其本,坏其真”,“从阴阳则生,逆之则死,从之则治,逆之则乱,反顺为逆,是谓内格”。如是,则宜温补阳气以固其本、益其真。拟:

附子10g 干姜10g 甘草10g 三剂

二诊:恶寒、嗜睡已,神疲乏力如旧,脉舌同前,四逆汤为温阳而设,兼气虚者,莫若四逆加人参汤也。拟:

附子10g 干姜10g 炙甘草10g 党参15g 三剂

后,其女云精神大好,复下海如初,询问需否服药?余谓药可不服,惟少劳作耳。

3.阴茎冷痛

刘某,男,36岁,工人。去年病腰痛,经余补肾活血治愈。近两月余,阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感。小便时,尿道疼痛殊甚,溲液潸白、不频不急,化验室镜检:(-)。胃纳尚可,大便正常。舌淡红,苔薄白微腻,脉象沉细而迟。

脉证分析:迟为寒盛,细乃血虚,《素问·至真要大论》云:“诸寒收引,皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱,寒邪外袭,气血凝泣,经脉拘急,故而收缩冷痛。治当温经逐寒,补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设,非仅限于四逆证也。拟四逆汤加味:

附子10g 千姜10g 炙甘草6g 茯苓10g 当归10g 吴茱萸10g 枸杞15g 三剂

二诊:二阴已趋温暖,尿痛亦明显减轻。温阳气,补肝肾,仍需续进原方三剂。

三诊:阴冷如失,收缩不再,尿痛亦止。脉仍细弱,嘱令再服三剂。

4.腿痛

张老师,女,36岁,余子班主任也。形瘦体弱,常腰痛失眠,纳谷不香,而工作依然。因学校条件差,办公室屋小人众,其座位靠边,右腿贴墙,历时一冬,右腿冷痛不已。针灸服药,杂治不愈。视其舌,淡红而润。诊其脉,弦细而缓。初以为风寒侵袭,经络痹塞,拟桂枝汤二剂,无效应。后思桂枝汤所治之身疼痛,系风寒外袭,应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。今足膝发冷,畏寒喜温,厚衣、向火则疼痛减轻,且脉细缓,乃阳气虚弱也。即《素问·痹论》寒气胜之痛痹也。遂拟四逆汤以治:

附子10g 干姜6g 炙甘草6g 三剂

二诊:畏寒疼痛明显减轻,嘱守方续服五剂。两月后,该校老师集体来院体检,云腿痛再未发生。

5.失血亡阳

余在市二院供职时,某日傍晚,同乡阎某,匆匆而至,言妻病甚，希急与治。遂戴月飞(自行)车,十里路程，过刻即至。

病妇面色㿠白,唇舌淡白,汗出如洗,头发尽湿。头晕目黑,语声低微,四肢逆冷,脉沉微细数,一派亡阳证象显露无遗。问素体甚健,何以一病如此?其母答曰:“怀孕三月不欲人流,而自行挤压。今早见红,初喜甚,以为堕胎成功。不料血大下,一刻凶似一刻,已盈盆矣,犹仍不止。”余已明了,此不全流产也。然胚胎不下,血永无宁时。用中药清宫,已非适应。遂一面请医院妇科出诊处治,一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎) 人参10g 干姜6g 炙甘草6g 山萸30g,用开水急煎。服后约十分钟,血渐减少,四肢逆冷亦不似先前。又约十分,妇科赵大夫至,立即施行刮宫手术,术毕,其血即止，四肢转温。拟归脾汤,嘱服一月。吁,无知愚行,可不畏乎!

6.腹痛

李某,女,52岁,高城村人。褐衣疏食,家境不裕,体弱劳多,故常病焉。近又腹痛、呕吐五日,经用西药治疗不效,当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕,被半遮,言热甚,五日未曾更衣。初疑阳明病、胃家实,欲拟承气汤下之。细察之,非也。今将四诊所见,以明其非。患者面色萎黄无华,形容憔悴少神,舌淡润滑无苔,而非面赤唇焦,舌燥苔黄;闻其声音低微,气息细弱,而非声高息粗;询知满腹疼痛,走窜不定,而非固定于脐周;痛剧时头汗淋漓,手足冷至肘膝,而非手足濈然汗出,热深厥深;脉象沉迟而弱,而非沉迟而滑;呕吐狼藉,口不苦、亦不渴。按迹循踪,皆非阳明之状。

《灵枢·五邪篇》云:“阳气不出,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之姿,显无抗寒傲霜之力,寒邪直中,故而呕吐腹痛;阴乘阳位,格阳于外,故见假热之象。急宜温中回阳,降逆散寒,使春回阳谷,冰消冻解。若从阳治，投以寒凉,势必雪上加霜,形成变证、坏证。拟四逆加人参汤加味:

附子10g 干姜10g 炙甘草6g 党参15g 半夏10g

一剂进毕,便痛止厥回。改用理中丸以善后。

7.五更泻

连某某,男,75岁,退休教师。黎明即起,非洒扫庭院,乃入厕解急。日复一日,月复一月,辗转已五载矣。春夏尚不甚苦,至冬,冰冻三尺,西北风呼啸,出被窝而入茅厕,其罪其苦可想而喻。五年中问医未歇,四神丸服之逾箱,然病终不愈。近连服补脾益肠丸七盒,泻益急、益早(由临晨五点左右提前至四点前后)。2006年5月31日由师院董校长介绍来诊,除五更泻一次外,白昼仍便一二次,便前肠鸣,里急甚,缓则粪漏裤中。腹不痛,天冷或饭菜稍凉即便次有增,完谷不化。胃纳尚可,口干思饮,嗳逆,泛酸。神疲乏力,四末不温。舌质淡红,苔白微腻,脉弦细,腹软无压痛。

探析脉症:古稀老人,阴阳气血俱虚。肾阳衰微、闭藏失职者每便于五更。今神疲畏寒,四末不温,为肾阳虚衰之候,何以四神丸久服不效?补脾益肠丸用之益甚?观其嗳逆,泛酸,里急,脉弦,知肾阳虚衰之外,复有肝木横逆,犯胃克土,非药之过也。其为洽首宜疏肝缓急,温益肾阳,应待来日。拟四逆散加味:

柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 甘草10g 吴茱萸6g 黄连3g 二剂

二诊:服药期间,大便一日二次,呈水样便,停药后一日一行,仍在五更,嗳逆减,泛酸止。肝将军不再跋扈肆虐,接下之治则须培土健脾,巩固仓廪,因瘠薄之土难以植栽也。拟甘草干姜汤加味：

炙甘草20g 干姜10g 柴胡4.5 三剂

三诊:大便日一行,可推迟至七点左右,停药三日,复便于黎明。神疲嗜睡,四末不温,夜间口干,脉象沉细。

脉证观之,此脾肾阳虚也。以其抱病日久,恢复阳气亦非朝夕可能,须积铢累寸,循序以进。四神丸虽作补益肾阳之用,然较四逆汤则其望尘莫及也。拟:

附子15g 干姜15g 炙甘草10g 党参15g 五剂

四诊:便成形,日一行,偶有五更鸭溏者。神疲乏力,夜间口干,四末不温皆较前为轻。有道是王道无近功,嘱其如方续服之。