每日一方——“五积散”

每期一方--老陈给你讲方证

五积散

五积散不是伤寒论的方子，它由18个药物组成，包含了很多的方子，所以对于研究方证对应的经方医师来说，像这样一张大方是很头疼的，对于这种复杂的大方，我觉得逐个研究其中所含的药证工作量太大，而且也不利于医者掌握此方的适用范围。研究这张方子的途经有很多，我今天尝试从不同的角度切入，给大家增加一点乐趣。

一、从病因病机入手

此方名为“五积”，哪五积？气滞、痰阻、湿困、血瘀、寒凝五积，所以我们可以看到，这个方子基本囊括了所有寒证所能出现的合并症，如寒凝则气滞，里边有陈皮、桔梗、枳实、厚朴；如寒凝则湿蕴，里边有苍术、厚朴、茯苓；如寒凝则血瘀，里边有当归、芍药、川芎。而且寒也分外寒和里寒，外寒此方有白芷、麻黄，内寒有干姜、桂心，真可谓是对寒证一网打尽。如果说防风通圣散是一切热病的复方，那对于寒证复方的话，无积散自然当仁不让。但如果仅从以上所述去解释病机，还是觉得有些复杂，于是后世医家对它病机进行一定的简化。陈无择归纳此方病机为“脾胃不和，内有积聚腹痛，外夹外感伤寒”，王好古认为其能治“外有表寒，内有湿滞、痞结”之证。从诸位医家论述来看，虽然此方能治“五积”，但其核心的因素我认为还是寒和湿，这个很重要，如果没有一个核心因素的思想，那把握此方就无从下手，有时候在临床上就很难想起来这张大复方，所以我们先把他定位为是一张寒湿方，如果在这个基础上出现了气滞的表现，如肝气滞则胸胁满闷，肺气滞则咳嗽短气，胃气滞则心下痞、腹胀，这个时候，你不要自己加减，你应该要注意了，有一张方子叫五积散，然后你再仔细看看，这个患者有没有贫血貌？有没有月经不调？有没有身上长了个肿块？有没有皮肤粗糙？如果这些也有，嘿！那就正好构成了这张五积散，我觉得五积散想要在临床上想得起来，用得起来，一定要有这样一条路线，不单单是五积散，很多复方大方也可以用这种方式，我一般不主张自己凑药成方，因为凭我们的功力，自己组的方子很难比的上这些经过历史千锤百炼的名方，虽然你可能看上去用的药物跟他们差不多，但内在的联系是你看不到的。除了这条路线之外，五积散从历代来看，经常用于治疗一些下肢腰腿、臀部、少腹部位的挛急疼痛，所以当看到寒湿的腰腿痛时，你也要想到有没有使用五积散的机会。所以我给大家做个总结，当在临床上诊断为属寒湿病的，如果出现以下几种情况，需要想到此方：

1. 咽喉堵、胸闷、心下痞、腹胀、少腹满等从上到下的气证

2. 肿块、月经不调、贫血等血证。

3. 四肢、腰臀、少腹挛急疼痛等痛证。

4. 发热恶寒等表证。

以上4条中前3条出现的频率较大，4条中出现2条时就可以运用。

二、从方证入手

在上文提出的论点，主要来源我对本方所含方证的思考。汉方家远田裕正认为本方的核心方剂是平胃散和甘姜苓术汤，与我在上文提出此方的核心病机是“寒湿”不谋而合，我在下面用方证的角度去推导一下此方的组成。

首先以寒湿为基本，甘姜苓术汤（患者有怕冷、腰部困重、苔白厚、小便多）+平胃散：苍术、厚朴、陈皮（胸腹胀闷、全身困重）+麻黄、白芷、桂心（发热恶寒、肢体冷痛）+当归、白芍、川芎（肿块、月经不调）+枳实、桔梗=五积散

由此可以看到，当所含药物比较多时，方证辨证就显得较难入手，不如病因病机思想简单。

娄绍昆现在曾治一心脏病患者，矮胖身材，脸色暗黄，下肢浮肿，胸中憋闷，咯痰白黏，胃脘胀，胸胁苦满，畏寒肢冷，心悸心慌，右侧卧位呼吸困难加重，舌暗红，苔白厚，脉沉而结代，腹诊心下痞，少腹膨隆。

我看到这样一个病人，脑子里跳出了很多方证，下肢浮肿、畏寒肢冷是真武汤证，胃脘胀、胸中憋闷、咯痰白黏是半夏厚朴汤证，脸色暗黄、舌暗、苔白厚、怕冷是当归芍药散证，组在一起一看，虽然好像和五积散一样，都有温阳的，行气的，活血的，利水的，化湿的，但如果有现成的经典名方，干嘛不用呢？好，我们看娄绍昆怎么治，他在初诊用的是平胃散合木防己汤，平胃散的眼目比较清晰，而木防己汤是治疗心脏疾病夹有水液代谢和血液循环失常的方子，我猜测娄绍昆主要是针对这个患者有右侧卧位呼吸困难加重，咳嗽咳痰，浮肿等，但他腹部并没有出现条文中的“心下痞坚”，脸也不是“黧黑”的，所以用下去之后没有效果，后来娄绍昆请教了他的老师张丰先生，用了无积散就见效了。

日本津田玄仙对于五积散证归纳出了以下四条：

1. 贫血貌   2.上热下寒表现    3.少腹痛   4.腰腿拘紧

其中的1、3、4条好理解，但第2条可能有些难入手，我认为可能跟其中桂心有关系，桂心有降冲气的作用，比如一些头面部的烘热、发红，心烦失眠，就得用到桂枝，所以他这里指的这个“上热”应该不是一种真的热证，津田氏归纳的这4条大家可以做个参考。