胃癌化疗、靶向、免疫治疗方案
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差。手术完全切除是根治胃癌的最主要手段，但是胃癌术后复发率高达50%～70%，5年生存率只有20%～50%。
自20世纪60年代以来，化疗开始应用于胃癌，此后化疗药物及方案“此起彼伏”，然而胃癌术后辅助化疗至今仍不能令人满意。
全身治疗原则
1、化疗方案应该根据功能状态、内科合并症和毒性反应等情况来选择。
2、HER2 过表达的转移性腺癌，化疗方案中应加入曲妥珠单抗。
3、晚期胃癌患者首选两种细胞毒药物联合给药方案，因其毒性相对较低。而三种细胞毒药物联合给药方案，应仅用于全身状况适宜（PS 评分好）并能够经常接受毒性评估的患者。
4、如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时，可以优选（根据指征）1 类证据方案的改良方案或使用2A 或2B 类证据的方案。
5、任何方案的剂量和给药计划若不是来自1 类证据，则只作为一种建议，应根据具体情况进行适当修改。
6、允许根据获取药物的能力、临床实践中的偏好和禁忌证来改变细胞毒药物的组合及给药计划。
7、对于局限性胃癌，首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗 。
8、术后化疗推荐在初始行D2 淋巴结清扫后进行。
胃癌D2根治术不仅将癌肿充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。
D2淋巴结清扫的原则是：
①随病灶的整块切除将肉眼看到及看不到的淋巴结、脂肪组织一并清除，这是最理想的清除方式。
②有些淋巴结与血管关系密切，在不切断血管的情况下，将周围的淋巴结、脂肪、神经纤维一并切除。
9、在辅助治疗背景下，当化疗或放化疗完成后，应当对患者进行监测所有可能发生的远期治疗相关并发症。
新辅助治疗方案和辅助治疗方案
（1）首选方案：
氟尿嘧啶类和奥沙利铂
氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）（1类证据）
（2）其他推荐方案：
氟尿嘧啶和顺铂（1类证据）
静脉滴注5-氟尿嘧啶可由口服卡培他滨替代
（1）首选方案：
氟嘧啶和奥沙利铂（1类证据）
氟嘧啶和顺铂（1类证据）
氟尿嘧啶（氟嘧啶或卡培他滨）和紫杉醇（2B类证据）
（2）其他推荐方案：
紫杉醇＋卡铂（2B类证据）
适用于至少进行过D2淋巴结清扫的患者
在氟尿嘧啶为基础的放化疗前和放化疗后给予氟尿嘧啶类化疗（静脉滴注氟尿嘧啶或口服卡培他滨)。（1类证据）
用于初始行D2淋巴结清扫的患者
卡培他滨和奥沙利铂
静脉滴注氟尿嘧啶或口服卡培他滨
氟嘧啶和奥沙利铂
氟嘧啶和顺铂
氟尿嘧啶（氟嘧啶或卡培他滨）和紫杉醇（2B类证据）
晚期胃癌全身治疗方案
无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的全身治疗（没有局部治疗的指征）如下。
对于HER2 过表达的转移性腺癌患者，曲妥珠单抗应加入到一线化疗方案中：
与氟尿嘧啶类和顺铂联合给药（1类证据）；与其它化疗药物联合给药（2B类证据）；曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合给药。
两种细胞毒药物联合给药的方案因其毒性较低而作为首选。而三种细胞毒药物联合给药方案应仅用于全身状况适宜（PS 评分好）并且能够经常接受毒性评估的患者。
（1）首选方案
氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类证据）
氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂（1类证据）
（2）其它方案
紫杉醇联合顺铂或卡铂
多西他赛联合顺铂
氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）
多西他赛
紫杉醇
氟尿嘧啶和伊立替康
DCF改良方案（多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶）：
多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶
多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶
多西他赛、卡铂和氟尿嘧啶（2B类证据）。
ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）（2B类证据）
ECF改良方案（2B类证据）：
表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶
表柔比星、顺铂和卡培他滨
表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨
（1）首选方案：
雷莫芦单抗(Ramucirumab)和紫杉醇（1类证据）
多西他赛（1类证据）
紫杉醇（1类证据）
伊立替康（1类证据）
曲氟尿苷和胸甘磷酸化酶抑制剂：三线或后续治疗（1类证据）
氟尿嘧啶和伊立替康
哌姆单抗(Pembrolizumab)：用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗或后续治疗。
（2）其他治疗方案：
雷莫芦单抗(Ramucirumab)（1类证据）
伊立替康和顺铂
帕博利珠(Pembrolizumab)：用于PD-L1阳性腺癌的三线或后续治疗。
多西他赛+伊立替康（2B类证据）
靶向药物
相关研究表明，HER2与许多肿瘤的发生发展相关，HER2阳性的胃癌患者化疗等治疗效果较差，而人源化单克隆抗体曲妥珠单抗被证明可以显著改善这类患者的治疗效果，显著提高HER2过表达的晚期胃癌患者的存活率。
曲妥珠单抗（赫赛汀）是一种免疫系统人造蛋白(单克隆抗体)，靶向HER2蛋白。曲妥珠单抗对晚期HER2阳性胃癌有一定推迟作用, 相比单独化疗更长寿。大约五分之一的胃癌在癌细胞表面上有过多HER2蛋白表达。对于HER2-neu过表达的胃腺癌患者，赫赛汀+顺铂+5-FU是一线治疗方案。
注意:赫赛汀不适用于HER2阴性的人群, 只有在癌细胞含有过多HER2时才有效。
雷莫芦单抗是结合对VEGF受体的单克隆抗体, 使VEGF不会与受体结合,从而帮助减缓或阻止癌症的生长和扩散。VEGF是身体制造新血管的蛋白质之一。
2014年4月雷莫卢单抗在美国获批上市。单药或联合紫杉醇用于经含氟尿嘧啶或含铂化疗期间或之后出现疾病进展的晚期胃癌/胃食管结合部腺癌。雷莫卢单抗+紫杉醇是NCCN胃癌指南中晚期胃癌的二线治疗方案。
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