【案例】免疫单药一线治疗达完全缓解！MSI检测有必要！

虽然大多数子宫内膜癌病例被诊断为早期疾病，在初级外科治疗后有治愈的机会，但由于现有治疗方案的质量，晚期或转移性疾病的预后较差，其5年总生存率为17%~30%。

2017年5月，美国FDA批准帕博利珠单抗（K药）用于之前接受治疗后疾病进展且没有令人满意的替代治疗方案的、成人和儿童不可切除的或转移性高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的实体瘤患者。

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2020年9月7日，《Scilit子刊》报告了一例PMS2蛋白缺失的IV期子宫内膜癌患者，经帕博利珠单抗一线治疗，获得了完全的临床缓解和接近完全的病理缓解。

此前，美国FDA已于2019年9月17日批准K药联合仑伐替尼治疗之前接受系统治疗后有疾病进展且不适合进行手术治疗或放疗的晚期非微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）子宫内膜癌患者。

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案例分析

2018年4月，一名45岁的妇女被诊断为子宫内膜样癌，FIGO（国际妇产科联盟）为3级，有2次生产经历。诊断是基于子宫内膜活检显示的结果：异常阴道出血，怀疑子宫内膜息肉。体格检查，患者身体状况良好，体质指数19.6。

家族病史包括：哥哥在32岁时患了结肠癌；外祖母在70岁时患了妇科癌症。

复查子宫内膜活检确诊为子宫内膜样癌，FIGO 3级。组织学检查显示低分化腺癌，广泛坏死，75%实性区域，25%绒毛状腺结构，鳞状分化灶。核多形性高，有丝分裂多，包括不典型图像。肿瘤浸润淋巴细胞占间质瘤的15%，并与上皮内成分有关。

免疫组化显示：肿瘤细胞雌激素受体阳性（<5%）、波形蛋白（vimentin）、p63（30%）、CDX2、p16（弥漫性、核质和细胞质染色）、突触素（离体细胞）。

免疫组化染色结果显示：黄体酮受体、napsin A（天冬氨酸蛋白酶A）、HNF1B（肝细胞核因子1B）和嗜铬粒蛋白均为阴性。TP53抑癌基因产物（clone DO-7）染色为野生型，在35%的肿瘤细胞中呈弱-中度表达。PMS2蛋白在肿瘤细胞中呈阴性，在间质中呈阳性。MSH2、MSH6蛋白呈阳性，L1细胞粘附分子在15%的肿瘤细胞中表达。ARID1A基因在30%的肿瘤细胞中缺失。免疫组化也显示了β连环蛋白的非核表达和野生型。

磁共振（MRI）显示：一个4cm的肿瘤位于子宫底部，浸润子宫肌层并延伸至浆膜，超过左侧输卵管，并邻近腹膜脂肪；髂及腹膜后主动脉旁淋巴结肿大，提示肿瘤累及。

对肿瘤样本进行CDx检测，显示高微卫星不稳定性和肿瘤突变负荷（TMB）为13 muts/Mb。

于是，患者接受了帕博利珠单抗治疗，剂量为200mg，静脉注射，每3周一次。

治疗3个周期后，子宫病变完全消退。发射断层-计算机断层扫描（PET-CT）不再显示髂、主动脉旁、脚后或食管周围淋巴结异常摄取。

为评估其病理反应，患者行腹腔镜下子宫切除术、盆腔及主动脉旁淋巴结清扫术、网膜切除术及腹腔清查术，没有发现肉眼可见的病变。右侧脚后及胸段食管周围淋巴结未清扫。手术标本病理检查未见子宫内肿瘤残留。

在子宫内膜、肌层、子宫颈、子宫浆膜、左侧卵巢和附着于子宫底的脂肪组织中，组织学上可见肿瘤完全消退的迹象（纤维化、水肿、组织细胞、淋巴聚集、出血组织和内皮增生）。

共清扫了41个淋巴结，其中盆腔17个，主动脉旁23个，大网膜1个。在右侧盆腔淋巴结发现微转移病灶（3.0 mm），以及一个主动脉旁淋巴结发现孤立的肿瘤细胞聚集（0.2 mm），有部分退行迹象。另外3个淋巴结（1个左盆腔淋巴结和2个主动脉旁淋巴结）完全消退。

这名患者已经活了24个月，且没有疾病进展的证据，也没有出现副作用。

图注：磁共振成像。预处理图像显示一个4厘米的肿瘤位于子宫底部，浸润器官壁至浆膜，延伸至左侧输卵管和邻近的腹膜脂肪中的一个结节。b 帕博利珠单抗治疗3周期后。

遗传评估

遗传顾问推荐该患者去做风险评估。患者报告有家族病史，哥哥32岁患结肠癌，外祖母70岁患妇科癌症。需要注意的是，该患者的家族史是有限的，因为患者的母亲是唯一的孩子。

在接受测试前的基因咨询后，患者接受了下一代癌症测序小组的测试，该小组包括所有MMR基因。在MLH1基因c.193 G >A（p.Gly65Ser）中发现了一个遗传变异，并由化学发光免疫分析（clia）认证的实验室分类为意义不确定（VUS）。

实验室报告称，该变异具有3.5分的致病性分类（至少需要4分才能被归类为可能致病性）。

检测后提供遗传咨询，患者被告知这种变异可能被重新归类为可能致病，这将确认林奇综合征的诊断。

林奇综合征

林奇综合征是一种常见的遗传性结直肠癌，约3%的结直肠癌为林奇综合征，是由错配修复基因的突变引起的。错配修复基因主要有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2几种，错配修复基因的突变可出现在所有细胞中，患者容易患多个部位的癌症，如胃癌、食管癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。

通常发病年龄小于50岁，易遗传，可通过基因检测进行针对性预防。

结论

1、了解子宫内膜癌MMR缺乏的预后相关性是确定有效治疗策略的重要第一步。所有子宫内膜癌患者均应常规进行MMR相关蛋白的免疫组化检测。

2、帕博利珠单抗是治疗某些类型子宫内膜癌的一线药物。

3、目前子宫内膜癌免疫检查点抑制剂治疗的试验局限于III期或IV期，以及对先前治疗无效的复发/转移性肿瘤。像该患者这样的严重病例，应该考虑将患者纳入一线免疫治疗方案的临床试验，以节省时间。

项目名称：MSI

样本类型：白片（5-8um，8-10片）+5mIEDTA抗凝血

运输条件及时效：低温（2-6℃），72小时

报告周期：5个工作日