随心速记 | 这些常见的心律失常你会处理吗？一起学习！
心律失常是临床上十分常见的疾病，由于心律失常的复杂性，临床各类心律失常在诊断和处理，包括抗心律失常药物的合理应用方面仍存在很多困惑和误区。
临床常见的心律失常如何做到快速识别，并给予合理的治疗？是每个心内医生需要掌握的知识，希望下面的内容能对大家有所帮助！
心律失常包括心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。
■ 心律失常的诊断：
确诊靠心电图、动态心电图
■ 心律失常的诊断分类：
1）心率过快：窦速、房速、房扑、交界性心动过速、心房扑动、室上速、室速等。
2）心率过慢：窦性停搏、窦缓、房室传导阻滞等
3）心率过乱：房早、心房颤动、病态窦房结综合征、交界性早搏、室早、室颤等
■ 快速性心律失常的机制：
-异位自律性增高
-触发活动
-折返激动
■ 心律失常的治疗
需要判断：
-是否可逆
-是否伴有血流动力学紊乱、器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、R on T等
窦速：窦性心律，频率大于100次/min（通常<200次/min）
原因：兴奋、体力活动、酒精、咖啡；发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等
治疗：窦速不必治疗，必要时β阻滞剂；病因治疗
房速：
自律性房速
折返性房速
紊乱性房速
病因：健康人群和各种器质性心脏病
■ 心电图特征：
非窦性P波，频率在150-200次/分
房室传导多样性，与心动过速无关
■ 房性心动过速的治疗
-终止心动过速：I、III类AAD，DC（血流动力学不稳定者）
-控制心室率：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄
-预防发作：I、III类AAD，导管射频消融
-原发病治疗
病因：多见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病
临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状、快者可诱发心绞痛和心力衰竭。
■ 心电图特征：
A：心房呈锯齿状扑动，频率在250-300次/分；
B：房室大部分呈2:1传导；
C：QRS波多呈室上性
■ 房扑机制：
■ 房扑的治疗：
-终止房扑：I、III类AAD，DC（血流动力学不稳定者）
-控制心室率：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄
-预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）
-原发病治疗
房室结内折返性心动过速
房室折返性心动过速
■ 心电图特点
心率：150-250次/分
QRS波群呈室上性
P波为逆行性（II、III、aVF导联负向）
心动过速突发突止
■ 发生机制
AVNRT发生机制：
房室折返（房室旁路）引起室上速的机制：
■ 治疗
1）急性期治疗：
-刺激迷走神经
-药物：洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷、心律平、胺碘酮
-电复律：血流动力学不稳定
-电刺激
2）预防复发：抗心律失常药物与导管消融
■ ECG特征：
1）连续3以上室早；
2）QRS时限>120ms；
3）频率100-250次/分；
4）室房分离；
5）室性融合波，室性夺活
■ 临床特征：
-绝大多数见于器质性心脏病，少数为特发性
-临床有低血压、少尿、气促、晕厥症状
-听诊器可及“开炮音”
■ 室性心动过速的处理
1）终止室速持续：
-抗心律失常药物：可达龙、利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、异博定
-电复律
-电刺激
2）预防复发：
-抗心律失常药物：可达龙、心律平、倍他乐克、索他洛尔、异博定
-RFCA
-ICD
-外科治疗
3）原发病治疗
■ 房性早搏ECG：
提前出现的P-QRS-T波群
P-R间期大于0.12s
QRS波形态多不宽大畸形
不完全性代偿间歇
■ 治疗：无症状者不治疗；明显症状者β受体阻滞剂，digitalis，钙通道阻滞剂等。部分患者抗焦虑治疗！
■ 病因：
-高血压病、冠心病、风心病、心肌病、甲状腺疾病、心力衰竭、心包炎、SSS
-“特发性'或“孤立性”房颤
■ 临床表现：听诊三大特点，临床三大危害
■ ECG特点：
P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率350-600bpm；QRS波室上性；R-R间期绝对不规则。
■ 房颤的分类
-首诊房颤：患者第一次被发现房颤
-阵发性房颤：房颤一般在48小时内可自行终止，最长持续不超过7天
-持续性房颤：房颤持续超过7天，或需要药物或电复律终止的房颤
-长时间持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要节律控制治疗
-永久性房颤：药物或带电转复均失败，医生与患者均能接受房颤的存在
■ 房颤患者的处理策略
——节律控制
-药物：心律平、可达龙、伊布利特
-电复律
-介入治疗：RFCA、PM、artial ICD
——心室率控制：倍他乐克、异博定、洋地黄
——抗凝：华法林（INR2-3）; NOAC
■ 什么患者需要考虑急诊抗凝？
-考虑复律（无论是电复律还是药物复律）
-使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）
-有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者
■ 临床特征
发生于健康人群和各类器质性心脏病
心悸及心前区不适症状
心脏听诊及脉搏检查
■ ECG特征
提前出现、宽大畸形
QRS-T波群前无P波
代偿间歇完全
继发性ST-T段改变
■ 室性早搏的危险分层
-有器质性心脏病
-心功能减退
-猝死家族史
-晕厥家族史
-R on T
-负荷>10%
■ 室性早搏的处理
1）无器质性心脏病：
-内科教育，无需药物治疗
-减轻症状，β受体阻滞剂，抗焦虑药
-Ib及Ic类抗心律失常药物
2）有器质性心脏病：
-危险度分层
-AAD治疗
-原发病治疗
■ 室早治疗过程中需要注意：
防止轻视
杜绝过度治疗
■ ECG特征：
P-R间期缩短，但P-J间期正常
QRS波群增宽，起始部出现△波
继发性ST-T改变
心率快——减慢
心率慢——加快
心率乱——纠正
不快、不忙、不乱者可随访
1）器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、R on T等药特别重视。
2）伴有血流动力学紊乱应立即电复律或电除颤
3）心肌病伴发的心律失常慎用负性肌力强的抗心律失常药物
4）旁道前传患者抗心律失常药物选择：III类或IC类，伴有心功能不全或心肌病患者只能用III类
5）积极纠正可逆原因
本文根据张凤祥老师在【好医术】主讲《心律失常的诊断与治疗》公开课部分内容整理而成
张凤祥 主任医师
南京医科大学第一附属医院
在山东省率先开展心律失常的经导管消融治疗，较早开展各种类型心脏起搏器的植入工作，同时开展冠心病和心瓣膜病的介入性诊疗工作;帮助及指导我省多家医院开展介入性心脏病诊疗工作。培养硕士研究生数十名。
中华医学会、中国医师协会和中国心律学会等分会的委员;兼任山东省医学会等多个学术团体的主委或副主委等职;兼任国家卫计委介入治疗培训基地导师和《山东大学学报》、《山东医药》等杂志审稿专家。获山东省科技进步三等奖两项，获山东省医学科技进步三等奖一项。
擅长各种心血管疾病诊断与治疗，尤其擅长心血管疾病的介入性诊断与治疗，对于心律失常、冠心病、高血压、心肌病、心力衰竭等都有丰富的诊治经验。