围手术期动态营养支持
石汉平
中国科学院北京转化医学研究院
中国医科大学航空总医院普外科
良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障，营养支持是围手术期处理的主要内容之一，其重要性不再赘述。本文主要讨论如何实施围手术期营养支持。笔者认为围手术期营养支持是一种动态营养支持，应根据患者疾病、代谢及功能等状况进行动态调整，包括营养支持的目标、能量、蛋白质、配方、方法及途径，并实施平稳过渡。
1 营养支持的目标
围手术期营养支持的目标在于提供机体足够的能量及营养素，维持内环境稳定及器官功能。但由于机体所处的状态不同，手术前、后营养支持的目标也有差异。
1.1 手术前目标
由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不足；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不足。补充营养素及能量的不足，进行能量储备是手术前营养支持的主要目标。改善或恢复疾病造成的内环境紊乱及能量负债，为安全手术创造条件。
1.2 手术后目标
手术本身是一种创伤，具有与其他意外创伤同样的特征，如炎症反应及代谢紊乱。调节手术后的炎症反应，改善手术后的代谢异常，同时补充营养素及能量，为创伤修复提供原料，促进机体迅速恢复是手术后营养支持的主要目标。
2 营养支持的能量补充和计算
能量估算的方法很多【1】，其中以拇指法则最为简便。实际工作中，拇指法则应根据患者活动、年龄、性别、体态、应激及营养状况进行调整【1-2】。卧床患者以20～25kcal/kg/d计算，活动患者以25～30kcal/kg/d计算。女性、肥胖（BMI＞27）、老年（＞65岁）患者以20～25kcal/kg/d计算，男性成年患者以25～30kcal/kg/d计算。
临床上，有时也用Harris-Benedict公式计算患者能量需求。该公式自1919年启用以来，已经多次改进，其中1984年版的改良Harris-Benedict公式，即Shizgal-Rosa公式，在美国几乎取代传统的Harris-Benedict公式。1990年发布的Mifflin-StJeor公式，较前两个公式更精确、实用【2-3】。具体如下：
男：REE（kcal/d）=9.99W+6.25H-4.92A+5
女：REE（kcal/d）=9.99W+6.25H-4.92A-161
W为体重，H为身高，A为年龄。
需特别强调的是，上述3个公式计算的均是静态能量消耗值（REE），而不是基础能量消耗（BEE），两者有显著不同。拇指法则提供的不是一个固定值，而是一个范围，其下限（20kcal/d）相当于REE，上限值（30kcal/d）相当于REE×活动系数×中度应激系数，中间值（25kcal/d）相当于REE×活动系数。
2.1 手术前能量补充
手术前主张足量补充。但在实施过程中，手术前营养不足患者应降低营养支持起始能量，营养不足程度越重，营养支持起始能量越低，逐渐提高能量供给（见表1）。既要彻底纠正营养不足，又要预防再喂养综合征。
表1 不同营养状况患者的营养补充起始能量
2.2 手术后能量补充
手术、创伤及应激会增加能量消耗，从而提高能量需求。手术越大、创伤越重，持续时间越长，机体对能量需求越高。但由于创伤、应激造成的代谢紊乱，机体利用营养素的能力存在实际障碍。所以在临床实际工作中，主张允许性低热能，通常不按计算值（目标需要量）100%供给，而是给予目标需要量的70%～90%。
3 营养支持的蛋白质供给
手术后机体有一个分解代谢过程，如果恢复顺利，机体很快进入合成代谢阶段。创伤后机体蛋白质代谢有4个特异性【4】。①细胞特异性：肝细胞合成蛋白质增加，为净合成代谢；骨骼肌分解代谢增加，细胞合成蛋白质减少，分解代谢大于合成代谢。②蛋白质特异性：急性期蛋白（如C反应蛋白）及创伤修复蛋白质（如纤连蛋白、纤维蛋白原）大量合成，而其他细胞相关蛋白质如白蛋白的合成则受到抑制。③应激特异性：创伤应激越重，代谢变化越显著，蛋白质分解越多；严重烧伤的蛋白质分解远比一般机械性损伤严重。④部位特异性：人体近心部位尤其是重要生命器官创伤后，机体的代谢变化比远隔部位创伤严重；同样的腹部创伤，上腹部创伤的代谢变化比下腹部创伤显著。
与能量供给不同，无论术前还是术后，蛋白质的供给均需要足量，要求100%补充。一般情况下，每天蛋白质需求量按0.8～1.0g/kg/d计算，老年人、应激状态及多数疾病尤其是肿瘤条件下，蛋白质需求增加，按1.0～2.0g/kg/d供给【5】。
理想的围手术期营养支持要求能量及蛋白质双达标。创伤、手术后机体对能量及蛋白质的需求均升高，但对蛋白质需求的增加大于对能量的需求。随手术、创伤、应激严重程度增加，能量及氮需求增加更多。因此，手术后应提供更多、足量的蛋白质，以期纠正分解代谢，防止负氮平衡，提供创伤修复原料。
4 营养支持的配方选择
由于手术前、后机体所处状态不同，营养支持的配方及营养素选择也应有所不同。不同代谢特点的营养不良对营养支持的治疗反应各不相同。单独营养供给可有效治疗无炎症，甚至轻、中度炎症的营养不良，逆转其病理生理进程，改善临床结局。但对伴随严重炎症反应、代谢紊乱的营养不良患者，如手术后患者，单独的营养供给常常显得力不从心，难以取得满意疗效，需联合药物治疗或选择药理营养素，调节异常代谢、控制炎症反应【6】。
4.1 手术前配方
绝大多数情况下，普通配方足以满足要求。但不同疾病有其特殊要求。“推荐术前免疫营养支持5～7d，用于营养不良和非营养不良的食管癌或胃癌患者”是法国指南的A级推荐【7】。
4.2 手术后配方
手术后两个因素决定营养支持的配方选择：①创伤后的炎症反应及代谢紊乱；②手术后营养素生理消化、吸收通路的改变。手术后炎症反应及代谢紊乱对营养的影响有很多研究，但是胃肠道切除及改道引起的代谢改变及吸收障碍，以前未引起应有的重视。消化系统手术，尤其是食管、胃、胰腺、肝胆手术并发症多，对营养与代谢的影响最大，持续时间最长。如铁、钙、维生素A、维生素B12、维生素D吸收障碍与缺乏；胃液丢失引起脂肪、蛋白质及糖类消化吸收障碍。因此，手术后营养支持多主张代谢调节配方、免疫调节配方，降低糖类供能比例，增加脂肪，尤其是ω-3、ω-9脂肪酸供能比例，提高蛋白质的量，特别是支链氨基酸比例，足量补充微量营养素。
5 营养支持的五阶梯模式
规范的围手术期营养支持应遵循五阶梯治疗模式【8】（见图1）。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（ONS），完全肠内营养（TEN），部分肠内营养（PEN）＋部分肠外营养（PPN），完全肠外营养（TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应选择上一阶梯。临床工作中，PEN＋PPN是最常用的围手术期营养支持方法。
图1 营养干预五阶梯模式
手术前肠内营养（EN）为主，不足部分肠外营养（PN）补充，即补充性肠外营养（SPN）。
手术后主张早期EN。手术后早期EN的目的是滋养肠道，不一定是能量的主要提供方法。通过EN提供10%～25%的目标需要量，即可维护肠道功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，维护肠道免疫功能。补充性PN可能是更重要的能量提供方法。进入恢复期，PN仅仅作为EN不足的补充，EN应成为能量的主要提供方法。
6 营养支持途径的选择
正确、良好的营养途径是实施围手术期营养支持的先决条件。营养支持途径不外乎口服、管饲及静脉3种。优先选择更符合或接近生理的营养途径是任何条件下营养支持的不变原则。具体如下：口服先于管饲，经消化道先于经静脉，经胃先于经小肠，幽门前先于幽门后，外周静脉先于中心静脉。
6.1 手术前途径
手术前以ONS为主，外周静脉为辅。ONS是手术前最常用的EN方法【9】。多数情况下管饲只用于食管梗阻、吞咽困难的患者。外周静脉途径仅用于EN不足时的补充。
6.2 手术后途径
手术后仍强调口服途径优先，但实际上常是多种途径联合应用。《中国肿瘤营养治疗指南》推荐【10】：食管癌、胰腺癌、胃癌、十二指肠癌及胆管癌手术中应常规放置空肠造瘘管，经管饲途径实施EN。由于手术时常放置中心静脉插管，所以手术后补充性PN常经中心静脉途径实施。中心静脉途径有经外周静脉置入中心静脉导管、经中心静脉插管及输液港3种，笔者推荐第三种。输液港具有维护容易、可长久使用、不影响患者日常生活、感染率低、费用低（长期来看）等优势，尤其适用于肿瘤患者。
7 创伤手术后的时相
机体遭遇各种创伤包括手术后的一个共同特征是发生时相代谢变化，这一过程分为消落期、起涨期及恢复期3个阶段【11】。手术后营养支持也应据此动态调整【4】（见表2）。
表2 手术后不同时相的能量供给及其计算
第1期，消落期，以“两低”即低合成代谢、低分解代谢为特征，合成代谢等于分解代谢，整体蛋白质分解（WBPC）-整体蛋白质合成（WBPS）=0。该期的核心工作是复苏，而不是营养支持。但“生命体征不稳定不能营养支持”的传统观念正在改变。
第2期，起涨期，以“两高”即高合成代谢、高分解代谢并存为特征，分解代谢大于合成代谢，WBPC-WBPS＞0。该期是并发症多发期，营养支持恰逢其时，需同时强调营养供给及代谢调节。营养素的选择应围绕抑制过激的炎症反应、调节异常的代谢反应而进行，措施有：增加ω-3脂肪酸，减少ω-6脂肪酸；增加中链脂肪酸，减少长链脂肪酸；增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸。这些措施使免疫调理及代谢调节发挥重要作用，即“三增三减”。
第3期，恢复期，以“一高一低”即高合成代谢、低分解代谢为特征，合成代谢大于分解代谢，WBPC-WBPS＜0。此时营养支持的原则应该是“一高、二低、三防”。“一高”即高蛋白质，为创伤修复提供底物。“二低”即低热能、低脂肪。适当降低总能量供给，此时不再计算应激系数，并将非蛋白质中的脂肪能量比例降低至正常水平（25%）。“三防”即防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止体重增加过快，此时的体重增加几乎全部为脂肪组织。
8 营养过渡
营养过渡是指从一种营养途径平稳转变到另一种营养途径。基本要求是在符合患者临床病程的前提下保证其必需的营养供应，理想要求是在维持良好营养状态的前提下，最符合生理，花费最少，对身体伤害最小。提倡渐进的方式，反对突变的方式。前者可在不影响整体营养供给的前提下使患者较好地适应新的、更符合生理的营养方式。
几种过渡方式包括：从PN到EN，从TPN到PPN，从TEN到PEN，从管饲到口服，从EN到口服饮食。
当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%～50%的营养需求时，PN可减少50%，PN逐渐减少的同时应逐渐增加EN。当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考虑增加经口营养补充（ONS＋饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续实施EN。
当患者经EN（口服＋管饲）可满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止PN。当患者经口饮食满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止EN。
围手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、EN或PN，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养支持多数是以PN为主，逐渐过渡到EN为主，最终恢复完全正常饮食（见图2）。
图2 手术后营养支持的过渡
由于手术种类很多，涉及不同器官、组织部位，手术方式、方法、创伤大小和手术时间长短各不相同，患者的营养状况、生理功能、社会经济背景千差万别，上述营养支持的原则不一定适用于所有手术。在临床工作中，应根据患者及手术的具体情况进行调整，其中手术前患者的基础条件、手术创伤大小和手术部位是主要的影响因素。
总之，围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。
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原文参见：外科理论与实践. 2016;21(1):16-19.