温胆汤化裁出22首方临床应用

温胆汤为临床常用的中医经典古方之一,治疗病种广泛,临床疗效确切,颇受古今医家重视。笔者出身于中医世家,幼承家学,熟读经典,勤于临证,善于运用温胆汤及其化裁方治疗临床各科疑难杂病,疗效显著,现结合学习体会,将温胆汤及其化裁方的证治特点与临床心得总结如下。

1 方证阐释,明晰源流

温胆汤之名首见于北周·姚僧垣《集验方》,该书已亡佚,但其部分内容为《外台秘要》所收载。《外台秘要》卷十七:“《集验》温胆汤,疗大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤方。”方中重用生姜,且有半夏、陈皮温性之助,故其方以“温胆”为主。《备急千金要方》卷十二所载之温胆汤,其主治与《集验方》温胆汤相同,惟组成将“枳实二枚”改为“枳实二两”,故其亦属“温胆”之方。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 上述两方除生姜用量较重,性略偏温之外,余药及相互间配伍关系均与宋·陈言《三因极一病证方论》卷九之温胆汤相近,或可谓其组方立法之源。后世所用之温胆汤多为《三因极一病证方论》所载之方,其减生姜四两为五片,另入茯苓一两半,大枣一枚,遂使方之温性有减而凉性得增,然仍沿用“温胆”之名。方中半夏辛温,燥湿化痰,和胃止呕,为君药。然证属胆热犯胃,痰热内扰,故配以甘淡微寒之竹茹清胆和胃,清热化痰,除烦止呕;与半夏相配,既化痰和胃,又清胆热,令胆气清肃,胃气顺降,则胆胃得和,烦呕自止,为臣药。陈皮理气行滞,燥湿化痰;枳实降气导滞,消痰除痞,乃治痰须治气,气顺则痰消之理;茯苓渗湿健脾,以杜生痰之源;生姜、大枣和中培土,使水湿无以留聚,共为佐药。炙甘草益气和中,调和诸药,为使药。诸药合用,共奏清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效。

2 温胆清胆,辨识清楚

关于温胆汤是清胆为主,还是温胆为治,古今医家众说纷纭,莫衷一是。以下为我们对于本方温胆、清胆的认识体会,以期辨识清楚温胆汤的功效特点。①所谓以“温”疗“寒”者。此说法系指《集验方》及《备急千金要方》之温胆汤,该方由生姜、半夏、陈皮、竹茹、枳实、甘草组成。《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉。”《素问·六节脏象论》:“凡十一脏,取决于胆也。”胆为甲木,主少阳春升之气,大病后脏腑气机失和,胆气虚损,不能司其生长发陈之令,则“虚烦不得眠”。盖肝胆与脾胃关系密切,土得木则达,土壅木侮,失其条达,聚湿生痰,胃失和降,气逆于上。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 故重用生姜为君,温中散寒,降逆和胃,辅以半夏温经散寒,陈皮、枳实行气解郁,竹茹药性虽寒,然于四两生姜面前,只得去性存用,助半夏化痰宁神,故有“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方”之说。

这里的胆寒,乃为胆失疏泄、胆气郁滞之意,所化之痰亦非胆腑所生,而是胆胃不和,脾胃运化失常的病理产物。②所谓以“和”为“温”者。此说法系指《三因极一病证方论》之温胆汤,该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。《灵枢·本输》曰:“胆者,中精之府。”肝之精气化生胆汁,汇集于胆,泄于小肠,以助运化食物。《素问·宝命全形论》说“土得木而达”,概括了肝胆与脾胃之间乘侮生化的关系。当各种致病因素侵袭,致木郁不达,肝郁乘脾,胃气亦因之失和,进而化热生痰,痰热干扰胆腑,使之欲清而不得清,欲静而不得静,以致胆怯易惊,虚烦不眠,胃气上逆,呕吐呃逆等。温胆汤以化痰为主,略兼清热,能复胆之清净温和之性,胆气温和,始能条达,即达“温胆”之目的。《医方集解》云:“温胆汤治不眠,用二陈加枳实、竹茹,二味皆凉药,乃以凉肺经之热,非以温胆经之寒也。其以温胆名汤者,以胆欲不寒不燥,常温为候耳。”《医宗金鉴·删补名医方论》中则谓:“命名温者,乃谓温和之温,非谓温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯而温之,不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也。”

综上,姚僧垣《集验方》之温胆汤,其性温者为生姜四两,半夏二两,橘皮三两,甘草一两,共十两;其性凉者竹茹二两,枳实二枚(二两),共四两。方之药性以温为主,且主治亦明言“此胆寒故也”,故云此方是“温胆”,似无异议。然《三因极一病证方论》之温胆汤,减生姜四两为五片,则方中温性之力大减,相对而言其凉性有增,可谓其具有“清胆”之效。因其组方立法源于姚僧垣,遂沿用“温胆”之名。盖胆为中正之官,清净之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也,故治胆之方,多以“温和”为要。如姚僧垣之方欲温其胆寒,组成重用生姜,虽温而不刚燥;而陈言之方意欲清胆,通过减生姜之量,而突出竹茹“甘而微寒,又与胆喜温和相宜。”因此,温胆与清胆之方,均应兼顾胆喜静恶扰及“以温为常候”的生理特点,总以和顺胆气为主。

3 类方化裁,加减变化

所谓类方,是由主方加减化裁而成的一系列衍生方剂,类方之法最能反映方剂加减变化的规律性,深刻体现中医辨证论治的精髓。通过类方研究,能揭示某一类方剂的立方主旨及加减变化规律,在临床应用时,可以做到因方援证,按证索方,从方以识证,从证而知辨,使方证一脉贯通,而能起到纲举目张之效,从而有效地指导临床辨证论治。温胆汤为治痰名方,临床应用广泛,现结合临床治验心得及古今医家实践,将温胆汤临床常用22首化裁方的证治特点总结如下。

4 临床治验,拓展应用

4.1 栀子豉汤、左金丸、金铃子散、柴芩温胆汤等合方加减治疗慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胃息肉案:李某,女,55岁。2016-10-21初诊。胃部隐痛,反酸,烧心,喛气,口臭,大便每日1次,顺畅,矢气多,小便可,睡眠可,舌黯红,苔白厚腻,脉沉紧。2016-08-25胃镜提示萎缩性胃炎伴糜烂,胃息肉;病理:胃窦黏膜慢性炎症伴轻度萎缩,胃底黏膜胃底腺息肉。月经今年无。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉。中医诊断:胃痛;痞满。辨证:肝胃郁热,湿热内阻,气滞血瘀。治宜疏肝和胃,清利湿热,行气活血,制酸止痛。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。

2016-11-05二诊,服药有效,胃部隐痛减轻,反酸、烧心、喛气减轻,自诉若反酸、烧心明显则加用铝碳酸镁片,口臭改善,食欲可,大便每日1次,顺畅,寐差多梦,舌黯红,苔白厚腻,脉沉紧。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)处方:栀子10 g,淡豆豉15 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,枳壳10 g,甘草10 g,白豆蔻(后下)15 g,薏苡仁30 g,蒲公英30 g,连翘10 g,黄连10 g,制吴茱萸5 g,川楝子10 g,醋延胡索10 g,醋三棱10 g,醋莪术10 g,焦神曲30 g。共7剂。
2016-11-19四诊,服药有效,烧心、反酸明显减轻,期间有1晚胃痛明显疼醒,无胃胀堵闷,口臭减轻,口干,大便每日1次,顺畅,睡眠可,舌黯红,苔白厚腻,脉弦滑。血压18.7/10.7 kPa(140/80 mmHg),加服牛黄降压丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020199)。处方:苍术10 g,厚朴10 g,白豆蔻(后下)15 g,薏苡仁30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,枳壳10 g,炙甘草10 g,黄连10 g,制吴茱萸5 g,煅瓦楞子30 g,蒲公英30 g,连翘10 g,醋三棱15 g,醋莪术15 g,焦神曲30 g。共4剂,2 d 1剂。

其后患者以四诊方为基础服药3个月余,胃痛基本消失,反酸、烧心大为减轻,食欲好,体质量增加,后改为水丸继续服用,随访病情稳定,胃病未复发。

4.2 丹郁温胆汤、柴胡解毒汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减治疗抑郁焦虑案:张某,男,54岁。2015-12-17初诊。抑郁焦虑,心情压抑,工作压力大不能排解,面色青黑,食欲不振,胃脘胀满,大便每日2~3次,不成形,小便黄,阴囊潮湿,腰痠腿软,身体痠懒沉重,睡眠可,多梦,舌黯红,苔白黄厚腻,脉沉弦紧。嗜烟酒。腰椎间盘突出症病史,痛风病史。西医诊断:焦虑症;抑郁症;痛风。中医诊断:郁证;痞满。辨证:肝胆湿热,气机阻滞,痰瘀互结。治宜清利湿热,疏利肝胆,凉血活血,解郁行气。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 方用丹郁温胆汤、柴胡解毒汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减。药物组成:柴胡10 g,黄芩10 g,茵陈30 g,凤尾草30 g,土茯苓30 g,萆薢30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,枳壳10 g,甘草10 g,丹参20 g,郁金15 g,白豆蔻(后下)15 g,薏苡仁30 g,厚朴18 g,党参10 g,牡蛎30 g,焦麦芽30 g,焦神曲30 g。日1剂,水煎取汁200 mL,每日3次饭后30 min温服。共7剂。
2015-12-31三诊,服药有效,心情改善,仍有胃胀,食欲差,大便每日1~2次,不成形,阴囊潮湿,睡眠可,身体痠懒沉重,舌黯红,苔白黄厚腻,脉沉弦滑。烟酒未减量。处方:栀子12 g,淡豆豉15 g,柴胡10 g,黄芩10 g,茵陈30 g,凤尾草30 g,土茯苓30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,枳壳15 g,甘草15 g,白茅根30 g,芦根30 g,厚朴20 g,北沙参10 g,煅牡蛎30 g。共7剂。
其后患者以四诊方为基础服药6个月余,心情改善,情绪向好,未再烦躁易怒,胃胀满消失,食欲改善,遂停药观察。

按:本例证属肝胆湿热,气机阻滞,痰瘀互结,治宜清利湿热,疏利肝胆,凉血活血,解郁行气,方用丹郁温胆汤、柴胡解毒汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减。丹郁温胆汤为疏肝解郁、清利湿热、凉血解郁之临床效方,其中,温胆汤理气化痰,清胆和胃,治疗胆胃不和、痰热内阻之心烦易怒、胆怯惊悸、失眠多梦等症有良效,配合丹参、郁金则凉血活血、解郁行气之功更佳。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 柴胡解毒汤具有疏利肝胆、清利湿热、解毒活血之功效。我们抓住本例“湿热毒邪内阻,肝胆疏泄不利”之关键病机,与温胆汤合方化裁,治疗肝胆湿热,气机阻滞,瘀热互结之代谢综合征、痛风、脂肪肝、高脂血症等,亦收佳效。加用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利湿,行气消胀,针对患者之胃脘胀满、食欲不振而设。由于病机针对明确,处方用药精当,故而患者服药后抑郁焦虑即得以显著改善。

4.3 栀子豉汤、丹郁柴芩温胆汤等合方加减治疗冠心病、原发性高血压、高脂血症、糖尿病案:王某,女,64岁。2016-12-10初诊。患有冠心病、原发性高血压、糖尿病、高脂血症,服用氨氯地平、辛伐他汀,未予降糖药,目前辛伐他汀停药1周。刻诊:血压21.3/12.0 kPa(160/90 mmHg),空腹血糖9.7 mmol/L。伴有脂肪肝,以及慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病史。证见:心慌心悸,左侧胸痛,眼干,视物模糊,烘热汗出,口干口苦,口臭,大便每日1次偏干,小便黄,脾气暴躁,寐差,舌尖红,苔薄白黄厚腻,脉沉紧。2016-11-14查空腹血糖8.2 mmol/L,甘油三酯1.78 mmol/L,总胆固醇6.1 mmol/L。西医诊断:冠心病;原发性高血压;高脂血症;糖尿病。中医诊断:心悸;胸痹;脏躁;失眠。辨证:气郁化火,湿热内盛,瘀热互阻,肝阳上亢。

2016-12-17二诊,服药有效,左侧胸痛减轻,心慌心悸改善,眼干及烘热汗出减轻,口苦、口干、口臭改善,大便每日1次,顺畅,小便黄减轻,脾气暴躁减轻,寐差,睡眠4 h左右,舌尖红,苔白黄厚腻,脉沉弦紧。血压22.7/13.3 kPa(170/100 mmHg)。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)处方:石菖蒲20 g,郁金15 g,丹参20 g,柴胡10 g,黄芩10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,甘草10 g,竹茹10 g,枳壳10 g,川楝子10 g,醋延胡索20 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,川牛膝30 g,白茅根30 g,芦根30 g,菊花20 g,焦神曲30 g。日1剂,水煎取汁200 mL,每日2次口服。共7剂。

2016-12-24三诊,服药有效,左侧胸痛减轻,口干、口苦、口臭减轻,大便每日1次,顺畅,小便黄改善,腰痠腿软改善,体力精力增加,睡眠时间短,期间烘热汗出出现2~3次,舌黯红,苔白黄腻,脉沉弦滑。空腹血糖8.6 mmol/L,血压20.0/12.0 kPa(150/90 mmHg)。处方:石菖蒲20 g,郁金15 g,葛根30 g,丹参20 g,柴胡10 g,黄芩10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,甘草10 g,竹茹10 g,枳壳10 g,川楝子10 g,醋延胡索20 g,生龙骨20 g,生牡蛎30 g,川牛膝30 g,益母草20 g,白茅根30 g,菊花20 g,焦神曲20 g。共7剂。

其后患者以三诊方为基础服药6个月余,无胸痛、心悸,心脏无不适,烘热汗出减少,空腹血糖稳定在6.0~7.0 mmol/L,血压控制在18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)左右,遂改汤方为水丸,继续服药巩固。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。

小结:温胆汤及其化裁方选药精当,配伍巧妙,用之得当,疗效显著。以上所举的22首温胆汤化裁方,常伴随主证出现,主证与兼证在病机上有着内在的联系,如果能将上述各种证治规律及特点熟记于心,临证时审察病机之所变,病证之所偏重而加减变化不拘一格,则用方投药,多能取效。即在临证过程中,应力求做到证、法、方、药一以贯之,立法选方的前提是准确辨证,而辨证时则应对四诊信息进行全面采集,综合分析,抓住各型的辨证要点,才能辨明病机,识别主证,顾及兼证,进而正确的遣方用药,以收佳效。
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