【柯雪帆】《伤寒论》平脉辨证新探
1周前
1982年全国仲景学说讨论会上任应秋发表的《伤寒论脉证再探讨》一文中明确指出，平脉辨证是贯通于全论的指导思想，从而确立了辨证论治的理论体系。本文按照任氏当年未尽之意，“从证以识脉”，“证因脉明”，“从而认识疾病的本质，据以立法论治”，从辨证的角度，将仲景平脉辨证这一基本大法，分为一证多脉分析法、证似脉异对比法、证歧脉同辨异法与危重症候关键脉象提示法等四种具体方法加以论述。
一证多脉分析法
在《伤寒论》中，一个主要汤证往往牵涉到多种脉象。如桂枝汤证条文中有浮、缓、洪、大、虚、弱、迟、数、紧等九种脉象。这些脉象各有辨证意义，经过分析，对桂枝汤证的认识更为全面。这许多脉象的辨证意义一般可分为四类：
一是典型脉。桂枝汤证的典型脉为浮缓，见2条、244条。
二是可见脉，即虽非典型但可能出现的脉象。在桂枝汤证中可见脉较多，如浮弱，见42条；浮数，见57条；浮虚，见240条；单浮脉，见45条、276条。
三是变异脉。出现这种脉象证情已有一定的变化，但变化不大，仍可用原方或略作加减。桂枝汤证的变异脉有洪大，见25条；迟脉，见234条。
四是禁忌脉。出现这种脉象提示证情已有质的变化，不能再用原方治疗。桂枝汤证的禁忌脉为浮紧，见16条。
《伤寒论》其他汤证的脉象也可使用上述方法加以分析。
如麻黄汤证的：
典型脉为浮紧，见46条、47条、55条。
可见脉为浮数或单浮脉，37条、49条、51条、52条、232条、235条。
麻黄汤证的禁忌脉为尺中迟，见50条；沉脉，见92条、301条。
麻黄汤证一有变异便不宜再用麻黄汤，所以没有变异脉。
大青龙汤证的：
典型脉为浮紧，见38条；变异脉为浮缓，见39条；
禁忌脉为微弱，见38条。
原文虽无可见脉的记载，但浮数脉可以认为是大青龙汤证的可见脉。
大承气汤证的：
典型脉为沉实，见240条、394条。
可见脉为滑数，见256条，提示有宿食。
变异脉较多：迟脉，见208条；脉滑而疾，见214条，宜改用小承气汤；弱脉，见251条，宜改用小承气汤；浮数脉，见257条；弦脉，见212条。
禁忌脉为涩脉，见212条、214条。
四逆汤类证的：
典型脉有二：沉脉，见92条、323条；微脉，见315条、317条、384条、389条与390条。
可见脉为弱脉，见377条，证情较轻；无脉则证情较重，见315条。
变异脉有浮而迟，为真寒假热之象，见225条。
原文未载禁忌脉，提示四逆汤只要见少阴证候便可应用，不必等待出现沉微等严重的脉象才用。（限于篇幅，各种脉象的机理未作详细的分析。）
证似脉异对比法
对比是中医辨证论治的一种重要方法，在《伤寒论》平脉辨证中也很常用。在见症相似的情况下，脉象成为重要的鉴别点。细分之有明比、暗比和综合比三种。
太阳病初起，脉缓者为中风，见2条；脉紧者为伤寒，见3条。第4条以脉静与脉数急区别传经与不传经。212条重症大承气汤证，以脉弦与脉涩判别其不同预后。315条脉绝之后，脉搏恢复，以脉暴出还是脉微续估计其不同预后。这些都是明比，对照清楚，一看就明白。
177条“伤寒脉结代心动悸，炙甘草汤主之”，一般认为这是一条孤立的条文，实际上是与176条“伤寒脉浮滑”的白虎汤证、与174条“伤寒脉浮虚而涩”的风湿证作对比，这是暗比。
再有391条“吐、利、发汗，脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也”，这条原文看似平淡，实际上是与390条“吐已下断，脉微欲绝”及389条“既吐且利，脉微欲绝”的危重证作对比。这也是暗比。这样一比，这些条文中所蕴藏的辨证论治精神就非常鲜明，十分突出。
综合比是一组相似的症状，由于脉象不同而症情各异，脉象成为辨证的要点。如少阴、厥阴两篇中以脉论厥的条文有15条，9种不同脉象。
①寒厥或藏厥见微脉，见317条、338条、343条、389条。
②寒厥之较轻者可见弱脉，见377条。
③亡血之厥出现虚脉，见349条。以上均须用四逆汤类方治疗。
④阳气虚而不通之厥见促脉，宜用灸法，见349条。
⑤脉滑而厥为热厥，须大剂白虎汤治疗，见350条。
⑥脉细而厥为血虚寒厥，可用当归四逆汤治疗，见351条。
⑦脉乍紧而厥为痰厥，可用瓜蒂散，见355条。
⑧痰热之厥可见沉迟脉，治宜麻黄升麻汤，见357条。
⑨厥逆无脉都属危重症，见298条、315条、362条、368条，或为阳亡阴竭或为阴盛格阳，治疗宜用四逆汤类方或灸法。
通过综合比较，厥证的脉因证治就基本明确。此外，厥阴病篇360－369条条文，以脉症结合的方法，综合比较下利的脉象。下利脉弱或数为将愈，脉紧为未解，脉大为病情发展，寸脉浮数尺脉涩为下脓血，下利次数多而脉反实为预后不良。这些都有重要辨证意义，是比较法中的主要内容。
证歧脉同辨异法
不同的证候却出现相同的脉象，或证虽变而脉尚未变。这就不可拘泥于脉，而是从证以识脉，这在《伤寒论》中并不少见。如122条中3种数脉，其证各不相同。
一为中消证有内热，所以消谷引食。
二为汗多伤阳，胃中虚冷。
三为外邪化热，阻滞中焦，虽见数脉不能消谷（在257条与258条中，还有3种证候也出现数脉）。
四为表证未罢，里实已成，虽见浮数脉，仍可攻下。
五为攻下后六七日不大便，可考虑瘀血。
六为攻下后下利不止而脉数，可能为热利。
再如《伤寒论》中有6条条文论无脉，其证候也各有差异。
292条脉不至，有热无厥，为少阴病中较轻的证候；
298条脉不至而厥逆、恶寒、身蜷、不烦而躁，是阴邪极盛，阳气将绝，故为死证；
315条利不止而厥逆无脉，为阳亡阴竭，所以用白通加猪胆汁汤；
317条利止而脉不出，为阴盛格阳气脱，所以在通脉四逆汤中加人参；
362条与368条均为救治之后脉仍不还，故为死证。前后比较，证候自可明辨。
危重证候关键脉象提示法
危重证候变化迅速，临床表现复杂，寒热虚实辨证往往在疑似之间。这时脉诊是辨证的关键。古人有“证有真假凭诸脉”之说，这也是《伤寒论》平脉辨证的一个重要组成部分。
例如61条汗下之后，表证已罢，发热不高，白天烦躁，夜间转为安静。这可能是邪去正虚，或是邪热内郁，或是突然亡阳，条文指出脉沉微，则提示为亡阳，急用干姜附子汤大量顿服救治。
132条病属结胸，一般宜用下法，结胸常见脉象是沉紧，现在见浮大脉，提示热盛于外，正虚于里，切忌攻下。
92条发热、头痛、身体疼痛，为太阳表证，依法可以解表，然太阳病应见浮脉，今见沉脉便须慎重，如有阳虚见症，轻者表里兼顾，重者急救其里。再如，少阴三急下三条条文之后，紧接着323条说：“少阴病脉沉者急温之”，提示少阴病即使有腹胀痛、不大便、口燥咽干等可下之症，如见沉而无力之脉，便不可误用攻下，必须先用温阳救逆之法。
以上论述是学习《伤寒论》的心得，也是长期临床工作的一些体会。有不妥之处，敬请学者指正。