【规范与指南】读《成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识》有感——“超级耐药真菌”带来的一点思考
念珠菌属有150多种，只有少数引起人类疾病。引起人类念珠菌病最常见的是白念珠菌（Candida albicans），其次以热带念珠菌（C.tropicalis）、光滑念珠菌（C.glabrata）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）和克柔念珠菌（C.krusei）较为多见。
▼ 念珠菌作为最常见的医疗保健相关病原体出现，是从引入现代治疗方法抑制和破坏宿主防御机制开始的
念珠菌在自然界普遍存在，以共生体形式栖息于人类的口咽部、胃肠道、皮肤和女性生殖道。念珠菌作为最常见的医疗保健相关病原体出现，是从引入现代治疗方法抑制和破坏宿主防御机制开始的。其中，最重要的是使用广谱抗菌药物改变了人类微生物群，使念珠菌在共生群中成为优势菌。其次，各种侵入性诊疗手段破坏粘膜屏障、引起念珠菌移位，包括留置中心静脉导管（尤其全胃肠外营养）、留置导尿管、腹腔和胸腔手术、使用呼吸机、血液透析、假体和心内人工瓣膜或电子装置植入等。再者，糖皮质激素使用、恶性肿瘤放化疗、器官移植患者使用免疫抑制剂、糖尿病、肝肾功能不全、HIV感染造成的先天和后天免疫防御机制受损，也为念珠菌感染创造了条件。
由于不同念珠菌对抗真菌药物的敏感性不同，唑类抗真菌药物的广泛使用又使得非白念珠菌感染的患者比例呈持续上升趋势。尤其在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例升高更加明显［1］。我国一项多中心ICU前瞻性调查显示，ICU侵袭性念珠菌病的发病率为0.32%，白念珠菌为主（41.8%），其次为近平滑念珠菌（23.8%）、热带念珠菌（17.6%）和光滑念珠菌（12.3%）［2］。中国医院侵袭性真菌病监测网（China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net, CHIF-NET）一项多中心5年8 829株念珠菌临床分离株数据显示，4种最常见念珠菌依次为白念珠菌（44.9%）、近平滑念珠菌复合群（20.0%）、热带念珠菌（17.2%）、光滑念珠菌复合群（10.8%）［3］。近年，具有唑类强耐药性和高致死率的耳念珠菌（C.auris）血流感染在医疗机构中的爆发性流行引发全球重视［4，5］。耳念珠菌常呈多重耐药，一些菌株对现有的全部三唑类抗真菌药耐药，一些常用的消毒剂也不能杀灭该菌［4，5］。美国2019年抗生素耐药威胁报告中将耳念珠菌列为紧迫威胁。该菌已经成为南非第三大最常见的念珠菌病病因，其中88％的病例与ICU住院有关［6］。2020年，新冠肺炎席卷全球，印度新德里一家ICU报道了15例继发念珠菌血症的新冠肺炎患者，其中2/3为耳念珠菌血症，其死亡率高达60%［7］。
▼ 耳念珠菌这一“超级耐药真菌”的出现，是广谱抗细菌以及抗真菌药物广泛应用的结果
耳念珠菌在全世界多个国家导致的院内爆发性感染，以及其难治性带来的危害，着实给临床医生敲响警钟。我们有充分的理由相信耳念珠菌这一“超级耐药真菌”的出现，是广谱抗细菌以及抗真菌药物广泛应用的结果。因此，在短期内还无法获得针对这一超级耐药真菌的特效药物之前，了解其病原学、流行病学、致病特征、诊断方法、以及预防和感控就显得尤其重要。加强多重耐药菌的环境监测，加强环境消毒，及时发现多重耐药菌的带菌者、采取接触隔离措施、严格手卫生，以及严格的抗菌药物管理，成为我们应对耳念珠菌这样的超级耐药病原体感染的首要防线［4］。这恐怕也是中国耳念珠菌感染诊治专家共识出台的初衷之一。
▼ 主动规范抗菌药物的使用，尽量避免不恰当的、过长疗程的广谱抗菌药物的使用，是“后抗菌药物时代”我们应对不断出现的超级耐药病原体的关键
更重要的是，临床医生能够意识到抗菌药物的普遍使用带来的耐药筛选。主动规范抗菌药物的使用，尽量避免不恰当的、过长疗程的广谱抗菌药物的使用，是“后抗菌药物时代”我们应对不断出现的超级耐药病原体的关键。在临床抗感染实践中，优先治疗、抢先治疗、以及经验性治疗这些理念已经深入人心，因为延迟启动的抗感染治疗与死亡率增加有关。但让临床医生纠结的是何时停用抗菌药物，如何避免过多的、或不必要的抗菌药物使用。临床抗感染治疗经常会面临“摁了葫芦起了瓢”的尴尬局面，如何在抢先治疗和恰当的抗菌药物以及疗程选择间取得平衡，目前尚没有标准答案。
▼ 人类感染性疾病的斗争必然是一场持久战
20世纪初，抗生素的问世曾极大改变人类健康和生存。甚至有学者曾预言重大感染性疾病的消失。但随着医学的进步，许多新现的（例如2019新型冠状病毒）、再现的感染疾病，以及不断增加的对抗菌药物耐药的微生物，都在提醒我们，所有曾被认为是灵丹妙药的抗微生物药物都需要合理的管控和使用。人类感染性疾病的斗争必然是一场持久战。
参考文献（上下滑动）
1. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志 2020, 59(1):5-17.
2.Guo F, Yang Y, Kang Y, et al. Invasive candidiasis in intensive care units in China: a multicentre prospective observational study [J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(7):1660-1668. DOI：10.1093/jac/dkt083
3.Xiao M, Sun ZY, Kang M, et al. Five-Year National Surveillance of Invasive Candidiasis: Species Distribution and Azole Susceptibility from the China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net (CHIF-NET) Study[J]. J Clin Microbiol, 2018, 56(7): e00577-18. DOI：10.1128/JCM.00577-18
4.中华医学会检验分会临床微生物学学组. 成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识[J]. 临床检验杂志 2020，38（08）：564-570.
5.Du H; Bing J; Hu T;Ennis CL;Nobile CJ;Huang G，Candida auris: Epidemiology, biology, antifungal resistance, and virulence. PLoS Pathog，2020, 16（10）：e1008921. DOI：10.1371/journal.ppat.1008921
6.Van Schalkwyk E, Mpembe RS, Thomas J et al. Epidemiologic shift in Candidemia driven by Candida auris, South Africa, 2016–2017. Emerg Infect Dis, 2019, 25:1698–1707. DOI：10.3201/eid2509.190040
7.Chowdhary A;Tarai B;Singh A;Sharma A. Multidrug-Resistant Candida auris Infections in Critically Ill Coronavirus Disease Patients, India, April-July 2020. Emerg Infect Dis,2020, 26(11): 2694-2696. DOI: 10.3201/eid2611.203504
李 培
副主任医师，医学博士，泰康仙林鼓楼医院呼吸内科行政主任，毕业于南京大学医学院。中国老年医学会呼吸病学分会第一届委员会青年委员会委员；中国医药教育协会感染疾病专业委员会第一届青年学组委员；中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会青年委员；中国药理学会化疗药理专业委员会第九届青年委员；江苏省研究型医院学会感染检验与合理用药专业和委员会青年委员。
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作者｜李 培
单位｜泰康仙林鼓楼医院呼吸内科
审校｜宁永忠、鲁炳怀