伤寒杂病论义疏卷五之辨湿病脉证并治第七

湿亦六气分化之一。经曰:湿以润之。又曰:湿胜则地泥。盖湿之与水,异名同类。湿者,地气之所生也,由水化气,蒸而上腾,立含气中,其用为湿,所以柔润万物者也(柔润为水德,见(内经》)。水气上腾,遇寒收引,气凝化液,其变为雨,故曰雨水,当其湿上为雨,不得目见而耳闻也,及滂沱之下注,而后知雨水之自天,故湿之感人也微，多因循于弗觉,久而成水,而后知涓涓不止之为江河,其治固已晚矣。五行但有一水，而论治分水湿之异者,亦犹火分暑热,有气质也。气交之中,六化周备,随所偏胜,一气独显,是以方宜有温凉高下之殊(东南气温而多湿,西北气寒而多燥),体秉有寒热燥湿之异(肥人多湿,瘦人多燥),随浮沉生长之宜,其含湿之量,各有合适之度(如南人乍至北地，多病上燥；北人乍至南方,多病下湿是也)。不及则干燥皱揭,太过则中满跗肿。湿气变物,随所合化。四时之令,以春夏之交为湿甚者,盖以君火司气(二之气少阴君火),其化溽蒸，大雨时行,湿气乃用(其时百物皆见霉湿,乃湿土为火蒸发,若北方则不尔也)。故外因之湿，最易及体,气为湿滞,倦而解亦。其所谓长夏易病湿者,以其时阳升阴降,地热泉冷，人应其化,亦腹中寒而肌热,故渴暴多饮,而胃阳乏消水之力,此则内所因也。湿气变化,因有外内,上下表里,皆可相移。其湿邪在上者,多从热化,以热蒸则水气上散，经曰:湿上盛为热是也。或随风亦可上行,如风吹雨是也。湿留上焦者,皆以肺气不能布津,肌肤不能化汗,气停则水生,水生则气滞,内不得周于府藏,外不得越于玄府,治当发汗而解,所以化皮腠之湿,使外泄也。其湿邪在中者,皆由中焦不治,胃中为浊，脾不散津,胃不消水,内流肠间,外溢肌里,化热化寒,病由体变,治当温肾利水,上下分消。其湿邪在下者,皆由命火下衰,肾不化气,肾者胃之关也,肾气不化,则二阴闭而胃满,关闭则水积,水积则气停,不能温养三焦,通调水道,湿甚不制,水聚而病成矣,治当温肾利水,导邪下行。或乃湿病久留,水入血分,小便自利,脉涩而滑,治当调和荣气,助府藏经脉济泌别汁之用。凡病起内因者,五藏之用失常,皆可使水津不能四布,水津不布,则濡积并蓄,湿甚为水。病水者,其本在肾,其末在肺,其枢在中府,下为腑肿大腹,上为喘呼,水病而小便自利者,肾将惫也。见病知源之治,当平脉以消息制方,未可但执渗利为消水法也。湿气初感,治之得当,则水病亦无自而成矣 。

湿气为病,内外上下,四处流行,随邪变化,各具病形,按法诊治,勿失纪纲(通行本佚)。

湿为气中含水,故其体可上可下,可内可外,虽以下注为性,而随邪变化,四处流行,外而皮里,内而府藏,化寒化热,合暑合风,因病异形,不胜缕述。盖湿者,体犹气也,故曰湿气。湿甚则聚气成水,故为水气,亦谓之饮。饮者,未成水也,饮停则水成矣。故湿者,气而含水;饮者,水而含气。湿、饮与水,体一用殊,邪有浅深,病有先后。经所谓水在心,心下坚筑,恶水不欲饮;水在肺,吐涎沫,欲饮水;水在脾,少气身重;水在肝,胁下支满,嚏而痛:水在肾,心下悸。此言水气为病,(谓之水气者,明气水之一源也)或由外致,或由内生,移邪于五藏者也。又曰:心水者,其人重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿;肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难;肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛，时时津液微生,小便续通;肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。此言病起内因,由藏气不行,而水气停蓄者也。水之为病,大抵缘脾湿胃虚,聚而成水,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿,乘藏气体秉之虚,而后邪始内袭,因病立名,繁而寡要,学者坐按平脉辨证之法,以为施治,则纪纲在握,异乎泛海迷津者己。

湿气在上,中于雾露,头痛项强,两额疼痛,脉浮而涩,黄耆桂枝茯苓细辛汤主之(通行本佚)。

黄耆桂枝茯苓细辛汤

黄耆三两,桂枝二两,茯苓三两,细辛一两,甘草二两炙

上五味,以水五升,煎取三升,分温再服。

此言湿邪中上,病由外至。所谓雾露之气者,湿之流行于气交者也。因人之虚,与内相合,气中头项,故为头痛项强,两额疼痛之证,颇似太阳中风,乃无发热,汗出,洒淅恶风之候,知非风邪伤卫,而为雾露之湿之在巅也。脉当浮而按涩,浮为在表,涩为中湿,湿邪中上,必其人元阳素虚(元阳,头部之阳气也),治宜黄耆桂枝茯苓细辛汤主之。桂、苓、细辛,解风邪以散水寒之气(水寒之气,即湿也);君黄耆升气之品,使药力上行头脑。服方当头额微汗,而风湿俱解。湿未成水,故与风水之证,有浅深轻重之异,邪散而真气随复,升气即所以固表也(雾露之气,在中士是为湿气,在边隅即为瘴气,所谓湿上盛为热者,指内因之湿而言,热在上则吸引水气上行,非气交之湿,雾露上中之谓)

湿气在下,中于冷水,从腰以下重,两足肿,脉沉而濡,桂枝茯苓白朮细辛汤主之(通行本佚)

桂枝茯苓白朮细辛汤

桂枝三两,茯苓四两,白朮三两,细辛二两

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,温服一升。

清湿袭虚,则病起于下,若其人肾阳内衰,胫寒骨弱,偶涉冷水,玄府不秘,则水寒之气,自下上袭,寒湿及于肾府(腰为肾府。府者,肾气之所聚也),则腰以下重,两足胕肿,脉当沉而按濡,沉为在里,濡为中湿(湿则濡塞是也)。治不用温肾利水之剂,而但以桂、苓、细辛加朮,燥土温脾,以散水寒之气者,以湿聚尚未成水,邪浅犹易宣散故尔。若病进则肾气内着(著者肾气痹而不行),水成则腹大胫冷,此邪以渐至者也。凡治下焦之剂,佐甘草则缓药下行,加升提则引邪上逆,故参、耆有时禁用,即白朮亦嫌壅中。本论诸方,一药铢两之进退,皆存深义,学者当熟玩而精思之。

湿气在外,因风相搏,流于经络,骨节烦疼,卧不欲食,脉浮缓,按之涩,桂枝汤微发其汗,令风湿俱去。若恶寒,身体疼痛,四肢不仁,脉浮而细紧,此为寒气并,桂麻各半汤主之。

桂麻各半汤方

桂枝三合,麻黄汤三合

并服之,得微汗,病即解。

湿气在外者,或令值湿盛之时,或居处卑湿之地,汗出而风吹之,湿邪随风,入于肌腠,因与风气相搏,内流于经络骨节之间。骨节为神气游行之所,湿气留着筋膜(筋膜所以维系骨节),则气阻而血痹,气阻则痛,血痹故烦。烦者似热似酸而不可耐,以湿滞则荣涩卫阻,而神气伤出入之用故也(凡湿病之痛,皆兼神气之痛,今所称神经性痛是也)。湿盛必涵气化水,故病湿则当少气。气沉故为多卧。湿滞则胃阳不宣,故卧而不欲食,脉当浮缓而按之涩,浮缓颇似中风,按之涩者湿也(伤风伤湿,皆肌腠疏,故脉皆缓也)。伤风当能食,今反不能食,故知病为湿邪,宜桂枝汤疏荣气以宣胃阳(枣姜和胃,胃和而卫气亦行),当微发其汗,今风湿俱去。若外见恶寒,身体疼痛,四肢不仁,此寒束其湿而为痹,不仁者,谓皮肤麻木,非不遂与不举也。脉当浮而细紧,浮者为风,按而细紧者,寒入而荣气内束,此先病风湿未愈,更加客寒之感,而为风寒并病,故曰寒气并也。风寒杂湿,三气合而为痹,宜桂枝麻各半汤,双解荣卫之邪,仍小发汗法也,细紧解而四肢不仁亦和。若脉象细紧不浮,宜当归四逆汤进退治之 。

湿气在内,与脾相搏,发为中满。胃寒相将,变为泄泻。中满,宜白朮茯苓厚朴汤;泄泻,宜理中汤。若上于肺,发为肺寒,宜小青龙汤;下移肾，发为淋漓,宜五苓散;流于肌肉,发为黄肿,宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤主之;若流于经络,与热气相乘,则发痈脓,脾胃素寒,与湿久留,发为水饮,与燥相搏,发为痰饮,治属饮家(通行本佚) 。

白朮茯苓厚朴汤方

白朮三两,茯苓四两,厚朴二两炙,去皮

上三味,以水五升,敢取一升五合,去滓,分温再服。

麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤方

麻黄二两去节,茯苓三两,白朮三两,防己一两,赤小豆一升上五味,以水七升,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温再服，一日服尽。

湿邪在内,变化尤多,水谷入胃,中焦如沤,全赖脾气散津,上归于肺,然后水津四布,五经并行。若湿气干脾,伤脾络转输之用,胃阳虽能消水,脾气无力散津,则气滞湿凝于中焦肓膜之间(即腹部之膜也),自觉中脘(此指当胃之部,而非胃中之谓)满闷,若有所阻,故曰中满。以湿性凝滞,阻太阴之开也,故曰与脾相搏,脉当沉濡而涩,此脾湿而胃不寒,故中满而不下利。若脾湿更加胃寒相合,则阳明不实,而水谷之气下陷,湿流二肠,变为泄泻,脉当濡弱而涩。其势下坠,中满者,治宜白朮获苓厚朴汤,苓、术消水而运脾,厚朴降逆而除满,中府气行,水津布而湿化,中满消矣。胃寒泄泻者，宜理中汤,姜、术、参、草,暖胃运牌,升气陷而生津液,《素问》所谓中满者泻之于内，又曰:先热而后生中满者,治其标。此指内实而化热者言之(凡痰食有形之结,皆可为实),降气利水,皆为泻剂,要以平脉为施治之准,无定法可执也。若湿邪内发,中焦不病,水气郁蒸,上归于肺,肺虚搏湿,气不布津,外不得泄越皮肤,下不得通调水道，水气舍肺,气为水寒,故曰发为肺寒。其证则呼吸有声,咳而微喘,脉当浮紧,按之微弦,治宜小青龙汤。桂、麻、姜、辛,散水气于皮毛；夏、味敛肺而降逆冲:芍、甘缓中,以制过汗(桂麻得芍药,则减其发散之力),此水气上干之变也,若乃湿性下流,移邪于肾,气停湿滞,水道不行,肾合膀胱,而为水府,肾阳不化,斯膀胱气癃,溺涩频数,发为淋滴,少腹胀满,脉当寸关自平,尺中紧涩,此湿邪之下注也,治宜五苓散,苓、泽渗湿而利水；朮、桂运中以化气。若留久化热,当平脉消息,黄柏、通草,随证加减。亦有肺气陷而小便不利者,当以参、耆升气,水津布而后水道通调。其由淫邪致疾者,治当兼清荣气之浊,若渗利甚则转伤肾也。湿气在脾,外流肌肉,瘀热以行,发为黄肿,蓄于皮里,不得汗泄,脉当浮紧,按之濡滞,治宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤主之,此温脾化水、内外分消法也。麻黄得朮,则化水不至过汗;防己、赤豆,泄肌里荣分湿热，此湿而微兼热化者也。若湿流经络,更加热气之乘,温热相搏,脉热肉败,荣气不通,发为痈脓,或为疮疡,或为痤痱疖,膏梁之变,流连岁月,湿气流经,脉当浮弦而滑，热气乘之,则当弦涩按之急滑,治当清荣化热,平脉进退,以上皆湿邪在内之变,病而即发者也，若湿邪久留,在内不化,随人体秉,病变各殊。其脾胃素寒者,则湿渍水停, 发为水饮,水饮者,饮之稀薄者也,脉当阴阳俱弦而迟。湿聚成水,更与燥搏,燥胜则干,发为痰饮,痰饮者,饮之稠浓者也,脉当滑而弦。病有四饮之异,水流肠间者,为痰饮:水流胁下者,为悬饮;水溢四肢者,谓之溢饮:咳逆倚息不得卧,其形如肿者为支饮。留久则为留饮,内伏则为伏饮。治属饮家者,谓痰饮之候,皆以渐致,宿有饮邪之在体者,谓之饮家,犹汗家淋家是也。凡饮病皆发源于脾湿酿成,未成饮,脉当涩，涩者湿也。饮留注则脉伏弦,饮流行则脉滑利,滑而涩者湿多,涩而滑者燥化,治之或攻或补,或汗或渗,随证施治。饮家之脉,以滑而弦者为常,以饮动则脉自有弦象,化热则数,化寒则迟,上下表里,邪不空见,通乎微妙在脉之旨,则方书皆尘垢秕糠也已。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。

曰太阳病者,病起于外感也；关节,谓逢一关之节,两肘两膝是也。关节之处,筋膜所结,湿气注之,气阻血痹,故为疼痛而烦,外证必有微汗(亦有无汗者,寒气并也)。太阳病脉当浮,今反沉细者,法当在里,太阳之里,所谓少阴。少阴里寒,亦有身体痛,手足寒骨节痛之候。今外具太阳之纲,但关节痛烦,而内无少阴之证,此病为在阳,而非少阴之里,故知脉沉而细者,乃湿滞而气陷血泣,荣束卫沉,其证当为湿痹。更察其二便,湿痹之候,必其人小便不利,大便反快,以湿多则二肠濡润,湿滞则水府不行,所以得湿痹者,因其人素有留湿,病随体变故也。但当利其小便者,此示病机所在,使溲利则湿行,湿除则病愈。仍当相体定治,随证佐使,非但渗利一法而已(此条为脾胃素寒之变)。

湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如似熏黄。

上条举湿从寒化,本条举湿从热化。湿家之为病者,言其人素有留湿,加以寒热相搏,寒束于外,故一身尽痛而发热。脾热外蒸于肌,故身色如似熏黄。黄为脾色外见，热多者,其色黄明;寒多者,其色晦黯;痿黄者,脾气内竭。黄而发热,无汗者表实，脉当紧浮而数,当从汗解,宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤治之。黄而发热有汗者,此湿从热化,脉必浮急按涩,宜桂枝、黄芩、丹皮、薏仁、茯苓、通草、泽泻之属,消息进退 。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若汗(通行本误作下)之早则哕,胸满,小便不利,舌上滑苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。

此示湿家中风,形似伤寒,每致误汗之逆,因举例以垂医戒。湿家素有留湿,每加外感,热中者则腠疏多汗,寒中者则卫为湿滞,汗不得泄(此体秉化热化寒之辨,故中湿有汗出与无汗之别)。今其人外证,头汗下不至项,背强下不至腰,欲得被覆向火,有怯寒就温之意,复无周身疼重,此由内邪外中,与湿相搏,风为湿裹,外不得泄于皮肤(泄皮肤当周身微汗)，内不得流于经络(此以经络与皮肤对言,故为内、风湿流经,当致身疼重),湿为风引,郁而上泄,乘其人元阳之虚(元阳,即头部之阳),乃为头汗,复循风府以下背腧，因留湿阻经气之下行,故但为背强而不及四体。盖头汗之证,有虚有实(头痛汗出,热气潮者属实。少阳之头汗为半虚半实。其余水热相结之头汗,瘀血之头汗,皆至颈而远,亦为实证,若汗出无热,仅在头额之部者,乃上虚也)。今与背强向火,欲近衣被并见,故知为风湿上虚之候(此湿在上而兼风),法宜伤中于雾露之治,以耆、桂、苓、辛加半夏、附子之属,下固阳根,上散风湿,则服方当澉然自汗而解。医工凶凶,以为背强,复欲近火,为寒伤于表,遽以麻、桂、芜、防发汗,误汗伤津,遂致变生诸证。以湿风相搏,流于经络,若致身重疼痛,本可微发汗,令风湿俱去,今邪在上而汗之,不待其邪流于经,故曰汗之早。凡发汗剂之剂,皆汤药入胃,而后散水津于皮毛。今湿束不得外泄,则汗反动丹田之气,令胃气逆冲为哕,水气因发汗上蒙,留于上焦而为胸满(上焦,即胸膜也),胸中有寒,则津液不下降而上溢,故令水道不调,小便不利。胃气蒸湿,变见于舌,而为滑苔,其色当黄而微腻,胃浊挟湿之上行也。此证未经误汗,脉当沉迟而涩,气沉湿滞,阳气内虚。误汗引津越气逆,脉当转寸急关弱尺涩,治当以柱、姜、苓、夏、附子、橘皮、薤白、通草之属,上降逆气,下温肾阳,肾气化则水道通调,留邪自解。若迁延不治,则湿溢于上而化寒,津竭于下而生热,遂使寒闭于上,致令暖气下抑,成丹田有热,胸中有寒之证。胸寒者,以水气之上乘也;丹田热者,以津液之下竭也。斯时上焦寒闭,令阳气不能蒸发,外布三焦,则随脉上干,血分化燥,而为口燥心烦之证。胸寒水气上溢,故渴欲得水,而实不能饮,脉亦当转寸弱而尺中大滞,或乍缓乍急(凡病脉之见,有从上下见者,有从表里见者,有更互错综见者,如本证为胸中有寒,丹田有热,此寒热两邪之在体也。若脉见寸弱尺大滞,寸弱为上寒,尺大滞为下热,此病分上下之部,脉亦见于上下,是为正象。若乍缓乍急,则缓者为寒,急者为热,两邪以更互而见,此为变例,诊视较为难辨。学者必先熟脉法,而后辨证,乃有准绳也)。正阳之热,不可泻也,但可泻州都之府,而仍佐温肾之剂,治宜化上焦之寒,降逆冲之气,使津液四布,则水自下行,宜桂、苓、姜、夏、栝蒌、附子、黄柏、通草之属,进退消息。盖阳虚多湿之人,虽伤寒每多头汗,或身亦微汗,以上虚表不固故也,误汗辄致大逆,学者宜加意焉(后辨不可汗篇,伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,发汗则致痉一条；又不可下篇,伤寒发热,头痛微汗出,发汗则不识人,熏之则喘,不得小便一条,当与此合参)。

湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者死。若下利不止者,亦死。

凡湿病,当口渴,腹中胀满,身重发黄,小便不利,大便时难时利。因饮水多,故下利,脉当濡滑而微弦,此湿家之正象也。若与五邪相遇(风、寒、暑、燥、热五气是也),则随邪变化,异其病形,脉亦随证而变。湿病水结津停,最多口渴,庸工每见口渴甚,烦躁唇焦,腹中胀满诸候,与热相搏,则热愈甚,形似阳明之证,以辨脉不审,动辄误下,不解湿邪即与热搏,证象化热,仍经实而府虚,断非攻下可解。故湿病无论在上,在下,在经络,绝不可下。治法在上宜清,在下宜利,在经络则宜微汗。与风寒相搏,则上下左右,皆可移邪,热气入经,则相搏而为发热,或热陷前阴而小便赤数,大便反硬(以水气结于他处,使腹中转枯也)。凡此杂合之象,最易惑人心目。本条所谓湿家者,明宿有湿邪,病非骤感(若骤感湿热之证,即误下亦不至遂死),必医工见其口渴躁烦,腹中苦胀,不辨为脾阳之衰,妄以为热实内结,误加峻下,因亡胃阳。下之,气当下陷,乃反额上汗出,是阳脱于上,阳气上泄,上而不下,故额汗而微喘。误攻内伤中府,当小便不利而下利,今反小便利者,是肾阳之内绝也。小便反利,必大便不通,而腹满欲死则中不运化,而胃脘之阳亦绝,脾肾两绝,故死。若小便虽不利,而大便下利不止者为胃阳已绝,亦不可治。至此脉亦当虚滑无根,乍疏乍数,甚则脾绝而雀啄屋漏之真藏见矣(脾胃皆主中府,脾阳胃阳,有时主治当分,以胃主纳而脾主输故也。若表中府之用,则脾阳胃阳,可以通用,故经同称胃脘之阳,以概中气)。

问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云：此可发汗。汗之病不愈者何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

此设问以明风湿流经,治当微汗之例。问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,是邪已流行经络,法当汗出而解,使风湿从玄府外散,复值天阴雨不止,气交湿而卫气益沉,病者必身痛加甚,医云此可发汗,汗本不误,乃汗之而病不愈者何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去而湿气仍在,是故不愈。所以然者,以发汗之剂,非径开玄府,外泄皮里之湿,必药力入胃,蒸发胃阳,令津液越出,化气四布,然后外发皮肤以为汗。今湿之客经络也,本由玄府留湿,失蒸水化气之用,乃以发汗之剂,迫使汗出,必见大汗淋漓,风气虽随汗以去,乃后来之汗,则更停玄府,不得尽散,遂复留而为湿,故知汗大出则风去而湿在也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,则只散经络之留湿,不至引津液外越,再停玄府,故微汗而风湿俱去。此治风湿发汗法也,但何以使汗不过汗，则制方消息之妙,亦必有道矣。此明其理,后当更详其治也。

湿家,病身上疼痛,发热面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食，腹中和无病,病在头中,寒湿故鼻塞,内药鼻中则愈。

此言湿家有头中寒湿,经络化热之证。盖由元阳素虚,湿流经络,外阻荣卫,故身上疼痛;内郁心阳,故发热面黄而烦(面黄为湿郁脉而上干);湿外阻,则肺气不宣于皮毛，故返而上迫为喘。其脉但大,不兼他象,自能饮食,知腹中和而无病。独头痛鼻塞,颇类太阳风寒,然发汗而不恶寒,黄色只见于面,知其人头中寒湿,而在经之邪已化热也。斯时散寒发汗,则愈使经络津枯;清热渗湿,则转令元阳气陷。治当散头中之寒,而不动经气,渗鼻中之湿,复不伤津液,乃为中病之治。于是用纳药鼻中之法,以辛烈通窍之品为末,入葱白汁,和捻如豆大,纳鼻孔中,令呼吸往来引触,药气入鼻,必嚏通而浊涕自下,头中寒湿当解,此亦法之奇巧者也(如经络留湿未尽,俟头中病愈,更续治之)。

蒲灰、细辛、皂荚、麻黄

上四味为末,以葱白汁调和,纳鼻中。

蒲灰,即香蒲烧灰存性(香蒲生水边,似菖蒲而小,或生水中),皂英割去皮,炒香:细辛、麻黄,皆当微炒,取药力辛窜,以随时制用为佳,久留则气散也。

湿家,身烦疼,可与麻黄加朮汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之(通行本阙,按此条亦见《金匮》)

麻黄加朮汤方

麻黄三两去节,桂枝二两去皮,甘草一两炙,白朮四两,杏仁七十个去皮尖

上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微汗。

此言湿气流经,湿重风轻之候。湿家当身痛而心烦,以湿邪外阻,则心阳内郁而为烦也。脉当浮紧按之濡涩,因湿性近于寒凝,故在表则兼紧,在里则为涩,凡风湿在经而湿重风轻者,法当发汗,宜麻黄汤,开皮毛以外泄肌腠之湿,复加白以燥湿迟脾而固里者,使发汗不至过汗,此即上言风湿之治,宜微微似欲汗出法也,表里兼治,神化无方。若风重湿轻,则常自汗出,脉当浮而按涩,宜去麻黄而易桂枝,以有汗不可更发其表也。

病者一身尽疼,发热日哺所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄半两,杏仁十个去皮尖,薏苡半两,甘草一两炙

上銼麻豆大,每服四钱匕,水一盏半,煎八分,去滓,温服,有微汗,避风〈通行本痉湿、暍同篇,有此条而阙方治,其列入《金匮》者有方)。

病者一身尽疼,上不连于头项,内不及于关节,不能实指痛处所在,复外见发热，至日哺而加甚者,此风邪搏湿,客于经络皮肤之间。身当时有微汗,汗泄则热减,汗止热复上升,此病由汗出当风,或久伤取冷所致。取冷,谓贪凉及坐卧湿地,冷水洗浴之类,使湿侵肌腠,加风邪相合,则病成矣(湿家发热,必兼外风),日晡乃阳明气至之候，阳明气血俱盛,与邪交感则剧,凡风寒湿邪,有发热者,均至此时为甚,非独阳明潮热然也(西学亦言此时体温最高)。湿邪合风则烦疼,风寒两邪相搏,则烦疼而痛,故三气杂合为痹。疼者,谓时一掣痛;痛者,谓痛如缚击而不休也。本条以邪在肌胰之间,故以麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。麻、杏,开利肺气,以泄皮毛;薏、甘,除湿和中,不伤津液，以湿邪较轻,故用薏而去术，以病不在脉,故取麻、杏而减桂,此解风湿之轻剂也。

风湿,脉浮身重,汗出悉风者,防已黄耆汤主之(通行本阙,按此条亦见《金匮》)。

防己黄耆汤方

防己一两,黄耆一两一分,白朮七钱半,甘草半两炒

上銼麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服。

喘者,加麻黄半两；胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分,服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗差。

风湿,概上举身烦疼诸候。脉浮汗出恶风者,风也；身重者,湿也,风湿相搏,湿强则无汗,风强当有微汗。今云汗出者,谓病未解则汗出不止,此风湿而表虚者,脉当浮虚而涩,防己黄耆汤,朮、甘运脾而燥湿,黄耆实表以托邪,君防已以泻经络之湿,加姜枣煎,所以宣胃阳,而助卫气之运行也,以表虚汗出,故不用麻黄；以关节不疼，故不用桂枝。若喘者,为寒邪内陷于肺,脉当寸口微紧,加麻黄以散肺寒。若胃中不和，肝乘脾者,脉当关上微弦,加芍药以平脉,若气上冲者,冲气逆也,脉当浮虚而数,加桂以下冲气,若下有陈寒者,身半以下无汗而寒,脉当关以下按之细紧,加细辛以散里寒。服后当如虫行皮中者,淫气往来,卫欲行而未畅也。从腰以下如冰,下寒也,后坐被上,又以一被绕腰下,温覆以助汗也,表里兼治,得微汗而解矣。凡所加减,皆示制方之例,一证而因各不同,未可执一。如喘有虚、实、寒、热之异,惟水寒射肺,乃可纳麻黄耳,余当类推。

伤寒八九日,风湿相搏,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白朮汤主之(通行本误列太阳下篇，《金匮·痉湿暍篇》重出)。

桂枝附子汤方

桂枝四两,附子三枚炮,去皮,破八片,生姜三两切,甘草二两炙,大枣十二枚

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白朮附子汤方

白朮一两,附子一枚炮,去皮,甘草二两炙,生姜一两半,大枣六枚

上五味,以水三升,煮取一升,去滓，分温三服,一服身觉痹,半日许，再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳。

此由伤寒末传风湿之证,外证已解,而风湿搏于经络之间,令人不能自转侧,此较身重稍甚。盖身重不可转侧,有虚有实，虚为经气不举,实为邪气阻滞,此云不能自转侧,又不呕不渴,脉象虚而涩,乃湿流经络,虚寒在里之证,故以桂枝附子汤,温里寒以化经络之湿。不用黄耆者,以里虚不可实表,下虚不宜补上,去朮者,欲药力之直达下焦也(凡欲药力直达下焦,不宣佐补中之品)·假令此证,迁延失治,加大便坚,小便自利,乃肾寒气陷,中府失散纳精气之权,决渎之道虽行,传导之司不畅,使太阴阳明滞其开阖之机,故经络外湿,而肠腹内燥,以表里之气不通故也,脉象当濡而按涩。不浮,治宜去桂枝之走外,加朮以温运脾阳,从中府蒸散水气,故一服反觉身痹,半日许再服，一日三服都尽,大剂频与,其人当如冒状,勿怪,即是朮、附并走皮中,逐水气末得除故耳。所以然者,以朮、附逐水,非同发汗,乃助中焦散津化气之用,与水谷气相争，故如冒也,此证最易惑人,若庸工妄与通府,必致邪陷之变。所以辨证之处,因湿证本为多水,不当肠结,且不呕不渴,知水气不停于胃,又脉濡而涩,水道自调,故知为脾虚不运,而非脾约津枯也。盖肾寒脾弱,气陷而水性下流,不能化气散湿于表。凡阴结便秘之证,皆同此理,学者详焉(白术可治下利,复可治大便坚,可悟治源之妙)。

风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之(通行本误列在太阳下篇,《金匮·痉湿暍篇》重出)

甘草附子汤方

甘草二两炙,附子二枚炮,去皮,白朮二两,桂枝四两

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六七合为妙。

此肺虚气逆,湿流经络,逆而上干之候。骨节疼烦,掣痛不得屈伸,风湿相搏于经络也,近之则痛剧,邪实于皮肤而不可按也。汗出短气,恶风不欲去衣,颇似气弱表虚之候。以小便不利一证,知为湿邪上犯,乘虚于肺,则水不下行,故上为汗出短气，下为水道不通。肺合皮毛,故有时或身微肿,证似肺胀,脉当浮濡而按之涩,治宜甘草附子汤。君甘草以缓中,合朮、附而逐水,藉桂枝为使,以祛风而疏经脉,附子佐桂,更可化气利水。此证汗出气短,而不用黄耆者,以湿邪在上,遽尔用升提之品,则引邪上犯,必发喘满,此治法先后之序也。此证小便不利,而不用苓泽者,以素寒气虚之人,肾阳不能行水,温肾则水道通调,利水则气随下陷,反成淋滴,所谓相体以诊者此也。故缓中通脉(通其经脉,桂枝之用是也),则掣痛自止。温肾运脾,则气化湿行,湿除而肺气自王,不必更补气也。服后当得微汗而解,能食汗出复烦者,胃风盛也,更服五合，频频少与,则胃和而诸证愈矣。本篇述湿邪之变,上下内外.化热化寒,无法不周,无变不摄,所举辨证之例,皆庸工难晓,毫厘易差之治,学者当会通而化裁之。