中医内科学——瘿病

1、顾某,男, 35岁。两天来腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,苔薄,脉弦。其诊断是

A. 聚证,肝气郁结证

B. 聚证,食滞痰阻证

C. 积证,气滞血阻证

D. 积证,肝气郁结证

E. 积证,正虚瘀结证

2、韩某,女, 50岁。颈前喉结两旁肿大,柔软光滑,烦热出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。其证机概要为

A. 痰瘀互结,络脉滞涩

B. 气火内结日久,心肝之阴耗伤

C. 痰气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘦

D. 痰气交阻,气郁化火,壅结颈前

E. 气郁化火,壅结颈前

3、瘿病的主要临床特征是

A. 颈部活动屈伸不利

B. 眼脸水肿

C. 颈前喉结两旁结块肿大

D. 婴儿水肿

E. 头面水肿、发热

答案解析

1、[正确答案]  A

[答案解析] 秒杀词:(腹中结软+时聚时散, 攻窜胀痛) =聚证、肝气郁结证。辨病:两天来腹中结块柔软-聚证。辨证:时聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,脉弦:肝气郁结证

2、[正确答案]  D

[答案解析] 秒杀词:(喉结两旁肿大+眼球突出)-瘿病、肝火旺盛证。辨病:颈前喉结两旁肿大,柔软光滑-瘿病。辨证:性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,口苦,脉弦数:肝火旺盛证。证机概要:注意实证

1、[正确答案]  C

[答案解析] 瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。

细目六 瘿病

要点一 概述

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

要点二 病因病机

 

(一)病因

情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素。

(二)病机

瘿病的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。其病理因素有气滞、痰浊、瘀血。瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之证。在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深人血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重。

要点三 诊断与鉴别诊断

 

(一)诊断依据

1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

2.多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地区性。

3.早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。

(二)鉴别诊断

1.瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块。但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块-一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等。

2.瘿病与消渴瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸、急躁易怒、眼突、脉数等症。

要点四 辨证论治

(一)辨证要点

 

本病的辩证首先需辨明在气在血，其次辨别火旺与阴伤的不同，其三辨清病情的轻重。

颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

本病一般病情较轻，预后良好。但若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表面高低不平；或出现高热、大汗、烦躁、谵妄、神志淡漠、脉疾或微细欲绝者，均为重症。

(二)治疗原则

治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。癭肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

(三)证治分类

1.气郁痰阻证

证候：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，.病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。

证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。

治法：理气舒郁，化痰消癭。

代表方：四海舒郁丸加减。

常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、郁金、木香、青皮、陈皮、桔梗。

加减：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

2.痰结血瘀证

证候：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。治法：理气活血，化痰消瘿。

代表方：海藻玉壶汤加减。

常用药：海藻、昆布、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、川芎。

加减：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热，舌红苔黄，脉数者，加夏枯草、牡丹皮、玄参、栀子；纳差，便溏者，加白术、获苓、山药健脾益气；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等。

3.肝火旺盛证

证候：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

证机概要：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。

治法：清肝泻火，消瘿散结。

代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

常用药：柴胡、栀子、牡丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。

加减：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝息风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。

4.心肝阴虚证

证候：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦息乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

证机概要：气火内结日久，心肝之阴耗伤。

治法：滋阴降火，宁心柔肝。

代表方：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。

常用药：生地黄、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、川楝子、桔梗。

加减：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲；脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、薏苡仁、怀山药；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地黄、枸杞子、制首乌等。

编辑：六月底