【文献快递】立体定向放射外科治疗溴沟脑膜瘤：国际多中心研究。
《Neurosurgery》 杂志2021年8月 12日在线发表美国、土耳其、埃及、捷克、西班牙、加拿大、印度、多米尼加、意大利、波多黎各等的 Adomas Bunevicius, Jungeun Ahn, Sarah Fribance, 等联合撰写的《立体定向放射外科治疗溴沟脑膜瘤：国际多中心研究。Stereotactic Radiosurgery for Olfactory Groove Meningiomas: An International, Multicenter Study》（doi: 10.1093/neuros/nyab291.）。
背景:
立体定向放射外科(SRS)越来越多地被考虑用于选择性嗅沟脑膜瘤(OGMs)。
目的:
脑膜瘤是最常见的典型良性原发性颅内肿瘤，约占原发性中枢神经系统肿瘤的三分之一。嗅沟脑膜瘤(OGMs)约占所有脑膜瘤的10%。由于临床病程经常不活跃和生长缓慢，OGMs可保持长时间无症状的时间。OGMs常见的表现症状包括嗅觉缺失、头痛、精神状态障碍和癫痫发作。
全切除是可被治愈的OGMs的传统首选治疗方法。然而，切除前颅底病变有时与并发症发生率有关，晚期疾病复发并不少见。立体定向放射外科(SRS)常被用于治疗手术难以达到或具有挑战性的部位的脑膜瘤，作为不典型或恶性脑膜瘤不完全手术切除后的辅助治疗，和在疾病进展/复发时或被认为不适合开放手术的患者。 SRS治疗也越来越多地用于先期颅底脑膜瘤的治疗，因为它可以持久地控制局部疾病，而且永久性神经系统并发症发生率的风险一般很低。以前SRS治疗OGM的系列研究受限于小样本量和有限的随访，这强调了需要强有力的研究系列探索SRS治疗OGM的安全性和有效性。在这个大型的多中心系列研究中，我们调查了SRS治疗OGM的安全性和有效性。
探讨SRS治疗OGMs的安全性和有效性。
方法:
我们汇集了来自国际放射外科研究基金会(International radisurgery Research Foundation)的20家机构中接受SRS治疗的患者，这些患者经组织学证实或放射学怀疑为WHO I级OGM，并在SRS治疗后随访6个月或更长时间。
结果:
共有278例(中位年龄57岁)患者接受了SRS治疗，其中组织学确诊(29%)或放射影像学怀疑(71%)为WHO I级OGMs，中位治疗体积为4.60 cm3(范围:0.12-27.3 cm3)，处方中位剂量为12 Gy，嗅神经受照中位剂量为11.20 Gy。
在SRS治疗后中位随访期39个月成像(范围:6-240个月)，43%的患者部分或边缘缓解，54%的患者病情稳定，3%的患者病情进展。在中位SRS治疗后51个月(范围:6-240个月)的临床随访中，36例(13%)患者经历了临床和/或放射副反应(AREs)。AREs风险升高与较大的OGM体积(P = 0.009)和SRS治疗前瘤周T2/液体衰减反转恢复信号异常(P<0.001)相关。
SRS治疗后，90%、8%和2%的患者嗅觉保持稳定、改善或恶化。SRS治疗前部分/完全嗅觉缺失可预测SRS治疗后完全嗅觉缺失(优势比[OR] = 83.125；95% CI [24.589-281.01]，P<0.001)和OGM治疗前切除(OR = 3.919;95% CI [1.713-8.970]， p =0.001)。
讨论
关键结果
在大多数安全状况可接受的患者中，SRS治疗与持久的局部疾病控制有关。SRS治疗使大多数患者的嗅觉功能得以保留，29%的患者嗅觉功能逐渐改善。在随访期间，只有2%的患者嗅觉减退。
解释
在SRS治疗后中位随访39个月成像，97%的患者实现OGM的局部控制或退缩，只有3%的患者出现放射影像学疾病进展。据我们所知，这是最大的探索SRS治疗OGM的有效性和安全性的研究系列。之前的SRS治疗OGM的系列研究是样本量从5到41例患者的单中心经验。本系列的局部控制可与之前的OGM系列相媲美。具体来说，匹兹堡大学的研究小组报告了41例接受SRS治疗OGM患者21年的经验。在中位65个月的影像学随访中，95%的患者实现了局部肿瘤控制或消退，只有2例(5%)患者肿瘤进展。在另一个系列中,所有5例接受单次分割射波刀放射外科治疗的OGM患者在SRS治疗后随访9到106个月期间实现局部肿瘤控制。SRS治疗OGMs的良好的局部肿瘤控制与先前记录的其他部位良性颅内脑膜瘤的局部控制相一致。SRS应被强烈考虑用于残留和/或进展性OGM的处理，或作为不适合先期切除或不愿意进行开颅手术切除的患者的先期治疗。
在患有OGM患者的管理中，常要考虑嗅觉保存。在中位51个月的随访中，90%和8%的患者嗅觉保持稳定或改善，只有2%的患者嗅觉功能下降。SRS治疗后嗅觉减退和手术切除前的嗅觉减退与SRS治疗后嗅觉丧失风险增加相关。在之前的SRS系列中，在SRS治疗OGMs 之后，已报道SRS治疗系列的高嗅觉保存比率。手术切除OGMs后嗅觉功能的保存率在24% - 88%之间，这可归因于术前嗅觉功能、肿瘤特征和神经外科医生的经验。在开颅经颅或内镜手术切除OGMs时，由于OGMs与神经结构的密切接触、嗅球的可视化首先、显微手术切除时的嗅神经损伤，限制了嗅觉神经解剖完整性的保存。或者故意牺牲神经以达到手术切除撕脱或缺血的最大化。当咨询患者并选择OGMs的最佳治疗策略时，应考虑SRS治疗对嗅觉功能的良好保存率。
在我们的系列研究中，13%的AREs患者经历了自我限制并成功地接受类固醇治疗，没有手术相关的死亡率。这些结果与其他报道SRS治疗OGM患者手术相关致死致残率低的系列研究一相致。开颅手术切除OGMs的围手术期并发症包括视力恶化、脑脊液(CSF)、术中动脉损伤、出血和内科并发症。即使在有经验的操作者中，OGMs术后围手术期危及生命的并发症发生率可高达39%，围手术期死亡率可达5%。
最近对经蝶窦和经颅入路手术的25例OGM患者(891例)进行了系统综述，合并脑脊液泄漏的发生率为25.1% vs 10.5%，术中动脉损伤的发生率为3.88% vs 1.62%， 30天死亡率为4.27% vs 3.92%。开颅切除的高致死致残率风险部分归因于患者的选择，因为手术切除经常被推荐用于治疗造成脑部受压的大肿瘤。考虑到肿瘤大小和患者健康状况，SRS治疗可以用于仔细选择的患者。
手术切除仍然是治疗大型肿瘤的基石。更近期的进展，包括大分割SRS技术/设备，扩大了SRS的治疗范围。大分割放射外科治疗对于单次分割SRS治疗并不理想较大的颅内脑膜瘤，而且这种技术似乎可以在可接受的毒性风险下实现良好的局部控制。另一种选择是，手术切除大肿瘤后，将SRS技术用于有意放置在关键结构和/或安全无法接触的区域的肿瘤残余部位，这可以最大限度地提高小肿瘤的手术安全性和效益。
结论:
SRS治疗与大多数OGM患者的持久局部控制有关，安全性可接受。SRS治疗可以保留或改善大多数OGM患者的嗅觉功能。
SRS能够在大多数OGM患者中实现持久的局部肿瘤控制。SRS治疗OGM的安全性是可以接受的。SRS治疗可以保留或改善大多数OGM患者的嗅觉功能。鼓励报告长期安全性和有效性的研究。